di Marella Tarini
(Direttore UOC STDP Senigallia – Responsabile Funzionale DDP AV2 – Asur Marche)
Le riflessioni seguenti prendono corpo in seguito alla esecuzione di un percorso di supervisione effettuato afavore di un gruppo di psicoterapeuti appartenenti ad un’organizzazione di Privato Sociale, incaricato di svolgere, per conto di un Ambito Territoriale Sociale, azioni di intercettazione precoce del disagio psico-relazionale, specialmente, ma non esclusivamente, a favore della popolazione giovanile.
La creazione di strutture mobili operative alle quali è attribuito il compito di captare i bisogni emergenti nella comunità di un territorio è esperienza abbastanza recente nel panorama delle risorse sanitarie messe in campo per tentare di dare risposte alle complessità che si manifestano e che possono essere interpretate come portatrici di potenziali disfunzioni individuali e collettive.
Tali complessità spesso sono caratterizzate da situazioni di alterazione degli equilibri pregressi presenti nelle relazioni familiari o istituzionali, come per esempio nell’ambito della Scuola, che non si strutturano immediatamente come manifestazioni patologiche già configurate in complessi sintomatologici chiaramente identificabili, ma più spesso si presentano con aspetti sfumati e indefiniti, che ingenerano comunque preoccupazione o difficoltà gestionali a carico degli attori coinvolti.
L’apparato sanitario istituzionale, in maniera particolare quello pubblico, si è mostrato inadatto a farsi carico degli interventi possibili e plausibili a questo riguardo. Questa incapacità o difficoltà si è declinata ed è risultata evidente in special modo negli ultimi anni, per una serie di motivi. Uno di questi motivi è la abdicazione del settore pubblico della Sanità alle politiche attive di promozione di salute sul territorio, se si esclude, in parte, l’ambito di intervento del settore delle dipendenze patologiche, che è incaricato,
con finanziamenti appositamente dedicati, della attuazione di percorsi e progetti preventivi comunitari con il mandato esplicito di ridurre l’ipotetico impatto determinato dalla estensione generalizzata dell’uso di sostanze esogene o di comportamenti definibili come “dipendenti”, come per esempio il gioco d’azzardo patologico o la dipendenza digitale.
Un altro motivo, complementare al precedente, è la obiettiva moltiplicazione a livello comunitario di situazioni di sofferenza relazionale, caratterizzate da una disfunzione ed un impoverimento della comunicazione intergenerazionale che ricade sul funzionamento di tutte le istituzioni sociali e che si aggancia al processo di profonda crisi nella definizione dei ruoli presenti nelle interazioni. A questa massiccia moltiplicazione di aspetti potenzialmente generatori di disagio, che potrebbe essere colto ed affrontato positivamente per aprire un processo indirizzato ad una produttiva elaborazione evolutiva, le istituzioni sanitarie hanno risposto con tutta la loro inadeguatezza quantitativa, dato l’impoverimento progressivo di risorse determinato dalle scelte politiche e finanziarie che hanno prodotto costanti tagli lineari; ma anche con una inadeguatezza qualitativa, in parte conseguente alla riduzione di investimenti appena citata ed in parte specifica in sé: la enfasi messa in campo a sostenere approcci di carattere fortemente riduzionista, meccanicista e positivista ha fatto scemare la capacità di accogliere le complessità e le forme “indefinite”, che invece si manifestano sempre più frequentemente, con il risultato che quando queste si presentino non sia possibile identificare il Servizio o la Struttura che possa iniziare a farsene carico.
Un esempio eclatante è quello delle problematiche che insorgono in età adolescenziale ed in special modo minorile: se la disfunzione che si comincia ad evidenziare ha delle caratteristiche che potrebbero essere potenzialmente di competenza psichiatrica, almeno per l’espletamento di una fase conoscitiva preliminare, il problema non è accolto dai Servizi preposti, perché normativamente e burocraticamente essi non sarebbero destinati ad accogliere soggetti che non abbiano compiuto la maggiore età; allora viene suggerito l’invio ai Servizi di Pediatria, che però non ritengono di essere competenti a valutare il tipo di tematiche di cui si sta parlando, perché le si ritiene aderenti ad un campo specialistico peculiare che non attiene al loro mandato; non va meglio se si ricorre all’ intervento dei Consultori, che, ridotti all’osso per ciò che riguarda l’attribuzione di personale e di operatori, dichiarano di rispondere, e tra l’altro con estrema obiettiva difficoltà, solo alle situazioni caratterizzate da implicazioni giudiziali e quindi inoltrate dal Tribunale.
E siamo solo al momento della apertura di un eventuale processo di valutazione diagnostica…
Risultato: ciò che sta emergendo non trova il luogo dove poter essere depositato, entra in un’esperienza di rimbalzo da un campo operativo all’altro, viene lasciato di fatto a se stesso in una dimensione di moltiplicazione della ansia confusionale e la convulsa ed impropria risposta istituzionale, anziché contenere il processo, contribuisce ad acuire il disagio e la paura, favorendo di fatto un incremento degli aspetti sofferenti che sono in campo e lo scivolamento verso sintomi più organizzati e verso la costruzione di patologie.
Dobbiamo aggiungere gli aspetti generati dalle vicende degli ultimi due anni, caratterizzati da restrizioni relazionali e obblighi di distanziamento che hanno implicato anche i Servizi, richiamati ad assolvere solo le funzioni considerate imprescindibili e ai quali è stato impedito, per lo meno per larga parte del 2020, di accogliere di persona presso le Strutture gli utenti che non presentassero caratteristiche di urgenza: quindi, la disponibilità degli assetti sanitari si è mostrata in forma ancora più coartata, mentre le situazioni di disagio comunitario si sono acuite, anche per via della riduzione drastica della fruibilità di articolati spazi fisici di condivisione e per via del confinamento prolungato all’interno delle abitazioni: le relazioni sono state limitate per lungo tempo all’ambito strettamente familiare, con la eliminazione delle esperienze spaziali alternative che potessero permettere momenti di espressione della propria autonomia: pensiamo in questo senso alle scuole a lungo chiuse e alle lezioni svolte in didattica a distanza e ai periodi di quarantena ed isolamento che molti nuclei familiari hanno dovuto osservare anche ripetutamente, per via del contagio di alcuni dei membri, verificatosi anche a rotazione.
In questo contesto pre e post emergenza epidemica, caratterizzato dalla mancata o impossibile o disorganizzata risposta della sanità pubblica e dalla concomitante esacerbazione dei quadri di sofferenza della popolazione, si sono moltiplicate e radicate le esperienze di costruzione di “Sportelli” di Ascolto” in spazi extraistituzionali, presso i quali potesse essere portato e rappresentato il disturbo o il disagio, spesso complesso e sfumato, poliedrico e sfaccettato, difficilmente definibile a priori, chiamando in campo, per la esecuzione delle attività di cosiddetta intercettazione precoce, Strutture del Privato Sociale incaricate all’uopo da istituzioni Pubbliche che potevano contare su finanziamenti dedicati. Tali sportelli si sono configurati in forma telematica durante il periodo in cui l’interazione in presenza era impedita e poi di nuovo con una forma che consentisse l’incontro diretto. Tra le forme di esecuzione di questa tipologia di attività dobbiamo annoverare anche la funzione espletata presso gli Istituti Scolastici, particolarmente, ma non solo, all’interno dei Centri di Informazione e Consulenza.
E’ in questo quadro che, nel 2021, il gruppo di psicoterapeuti descritto in premessa e dedicato alla funzione di “intercettazione precoce del disagio” per conto di un Ambito Territoriale Sociale, ha chiesto di avviare un percorso di supervisione. La richiesta era motivata dal fatto che il gruppo si sentiva dichiaratamente lui stesso “a disagio”, incapace di trovare una serena collocazione rispetto al mandato che aveva ricevuto, stretto tra le imprevedibili richieste di intervento che gli giungevano, l’indefinitezza concreta della estensione e della qualità delle azioni che gli erano state assegnate e la difficoltà a raccordarsi con i Servizi deputati alla eventuale successiva presa in carico delle problematiche emergenti.
Come già detto, il gruppo faceva parte di una associazione di Privato Sociale, e l’incarico di eseguire le azioni di intercettazione precoce del disagio emergente sul territorio di competenza, assegnato dall’Ambito tramite l’espletamento di una gara d’appalto, è stato reso possibile per via dell’investimento di un finanziamento pubblico finalizzato, composto da vari canali di emissione. Nei termini della gara e del contratto conseguente era definito anche il monte ore assegnato.
L’équipe era costituita inizialmente da tre partecipanti, tutte di sesso femminile. Durante lo svolgimento del processo, che è durato dal marzo 2021 al marzo 2022, una operatrice ha sospeso la sua attività per qualche mese a causa di alcune complicazioni familiari ed è stata sostituita da una collega. Al rientro in attività della operatrice che aveva dovuto effettuare il periodo di sospensione, anche la collega che l’aveva sostituita è rimasta a lavorare all’interno della équipe, che quindi ha terminato il percorso composta da quattro partecipanti.
Il mandato assegnato riguardava la effettuazione di un servizio di prima accoglienza di situazioni di disfunzione che potevano essere portate o dai singoli direttamente interessati presso la sede della équipe negli orari a disposizione del pubblico, o essere segnalate da attori istituzionali, prevalentemente appartenenti agli Istituti scolastici: in questo caso la richiesta di intervento giungeva da insegnanti o direttori di Istituto, che ritenevano di rilevare in alcuni studenti segnali di deviazione da presunte adeguatezze comportamentali, e riguardava l’esecuzione di azioni a questi rivolte all’interno delle istituzioni medesime, o durante gli orari di funzionamento dei CIC con modalità di incontro individuale o all’interno delle classi, con interventi di incontro collettivo.
La supervisione è stata effettuata utilizzando i criteri della Concezione Operativa di Gruppo, ed è stata strutturata dedicando al processo gruppale un’ora e mezza di ogni incontro, con un lavoro incentrato sulla elaborazione del compito manifesto che l’équipe è stata sollecitata a definire fin dall’inizio, e la successiva ora alla discussione di un concreto caso clinico.
Il compito manifesto che l’équipe ha individuato e rispetto al quale denunciava alcune difficoltà ad aderire, era quello del mandato esplicito che le era stato assegnato, e cioè: ”Intercettare precocemente bisogni emergenti per definire invii idonei.”
Nella prima parte del lavoro con il gruppo – équipe, è emersa una notevole quantità di ansia confusionale che si esprimeva concretamente nella difficoltà ad agire con pertinenza. Non era chiaro, per esempio, quali fossero e se ci fossero i criteri per la definizione di congruità delle richieste di intervento che pervenivano; non era chiaro nemmeno quali fossero e se ci fossero i criteri per definire la congruità della tipologia di risposte da dare. Poco chiaro anche in che tempi l’équipe riteneva giusto dare risposte e se dovesse o meno rispondere con modalità di urgenza, così come veniva a volte richiesto dalle istituzioni che inoltravano le domande di intervento.
L’ansia confusionale era anche alimentata dal fattore obiettivo costituito dal fatto che era molto difficile organizzare gli invii in sicurezza, in quanto non erano state elaborate vie condivise ben definite con i Servizi che sarebbero stati deputati alla eventuale presa in carico delle situazioni che venivano considerate meritevoli di intervento clinico.
Un altro fattore che mostrava l’incertezza rispetto alla pertinenza al compito era rappresentato dal non aver stabilito fino a che punto dovesse estendersi l’azione professionale della équipe a fronte delle situazioni che si presentavano e fino a che punto fosse opportuno consentire la strutturazione del vincolo relazionale con gli utenti, data la prospettiva del loro invio, più o meno prossimo, ad altre Strutture.
Questi elementi di incertezza e di confusione erano interni al gruppo e collusivamente alimentati dall’atteggiamento dei richiedenti e delle istituzioni committenti, che implicitamente si aspettavano da questa équipe che vicariasse i ritardi o i rimandi o l’assenza operativa dei Servizi preposti alla eventuale presa in carico, fattori determinati dagli elementi di disorganizzazione e di disfunzione a carico della Sanità Pubblica che sono stati descritti precedentemente.
Il clima era ansioso e sfiduciato.
Il gruppo si attendeva comunque di conseguire migliori capacità di comunicazione interna ed esterna ed era disposto ad elaborare una miglior organizzazione propria per chiarificare e consolidare i livelli di cooperazione. Si notava comunque un buon livello di appartenenza di ciascun membro alla esperienza della équipe e una manifesta disposizione all’apprendimento.
Durante il processo sono emerse anche paure dell’attacco esterno: la fantasia circolante era che potenzialmente i richiedenti avrebbero potuto esprimere parere negativo sull’operato del gruppo se questo non avesse soddisfatto tutte le modalità con le quali venivano articolate le domande di intervento, anche se queste in diverse occasioni erano apparse francamente per qualche verso incongrue, e che la valutazione negativa sarebbe potenzialmente stata poi assunta anche dai committenti e dai livelli gerarchicamente superiori della cooperativa di appartenenza. Questo tipo di paura faceva sentire il rischio che gli incarichi non sarebbero stati rinnovati. Questa specifica ansia dimostrava come fosse mancato un livello di chiara comunicazione preliminare condivisa rispetto a ciò che l’esterno potesse o dovesse aspettarsi dal lavoro dei professionisti, mancanza che era stata alimentata da un’omissione collusiva, partecipata anche dal gruppo di operatori.
Queste configurazioni portavano le operatrici, come loro stesse facevano consapevolmente emergere in un dato momento, a sentire che non potevano e non sapevano dire di no quando sarebbe stato opportuno, non sapevano e non potevano definire con maggior autorevolezza il confine del proprio operato ed il valore di questo quando segnato da un adeguato limite esecutivo , valore che percepivano costantemente caratterizzato da una mancanza di riconoscimento da parte dei colleghi dei servizi pubblici di riferimento, da parte degli stessi committenti e da parte dei destinatari istituzionali dell’intervento, dai quali si sentivano trattate “ ad uso e consumo”.
In qualche modo il lavoro di questa équipe era quindi caratterizzato da alcune stereotipie, che la facevano permanere nella confusività e che erano perciò sentite come disfunzionali, ma che era difficile risolvere. Gli utenti “intercettati”rimanevano a contatto a lungo con le operatrici, come in attesa prolungata in un limbo, senza che potesse essere fluidamente e serenamente attivata una via di conduzione ai potenziali Servizi di arrivo.
Continuando lo svolgimento del lavoro, è emerso dal latente che il problema centrale del gruppo era la difficoltà ad abbandonare una fantasia sottostante e condivisa silenziosamente, secondo la quale la cooperazione di queste professioniste avrebbe potuto configurare la creazione di una sorta di Servizio Specialistico per strutturare azioni di alto valore professionale a favore delle fasce fragili della popolazione, in special modo quella giovanile, portatrici di aspetti complessi affascinanti sul piano clinico, azioni che avrebbero potuto vicariare l’assenza e la latitanza delle Strutture che sarebbero preposte ufficialmente alla presa in carico, e che avrebbero permesso di scavalcare tutte le difficoltà legate alla partecipazione al complesso lavoro di tessitura ed organizzazione di una Rete composta da tutti gli attori deputati agli interventi.
Ancora, è emersa la fantasia che una presenza continuativa, permanente e professionalizzata presso le Scuole, quale quella che le operatrici erano indubbiamente in grado di esprimere, avrebbe potuto contenere e migliorare le disfunzioni evidenti in quelle Istituzioni didattico-educative, presso le quali a volte si consumano inconsapevoli processi di organizzazione di quadri patologici, più che di sostegno pedagogico– evolutivo.
La permanenza di questa fantasia faceva agire l’équipe in un modo che impediva a se stessa per prima il riconoscimento e la definizione dei limiti del mandato assegnato, con la conseguente tendenza a rispondere a tutte le richieste che pervenivano per evitare ogni insoddisfazione o frustrazione di terzi, a far permanere gli utenti nel vincolo che si strutturava negli incontri, a dilazionare le decisioni e le operazioni relative agli invii ai Servizi preposti, considerati a priori inadeguati e inadempienti, e a pensare potenzialmente risolutivo l’intervento individuale presso le Istituzioni scolastiche.
Quando questa posizione è emersa dal latente è finalmente stato possibile cominciare ad elaborarne il ridimensionamento, certamente con resistenza e con sofferenza, per via dell’inevitabile passaggio verso un sentimento depressivo per la perdita di questa proiezione ideale. A questo punto, le aspirazioni, basate sulla autopercezione di un’obiettiva e fondata preparazione, esperienza e capacità professionale, hanno avuto accesso ad un percorso di adeguamento al campo reale e ai confini determinati dal compito manifesto ed assegnato: il gruppo ha potuto concepire come sia necessario un alto livello di preparazione professionale per svolgere un compito di accoglienza primaria così complesso e delicato; inoltre ha potuto obiettivamente valutare quanta capacità espressa sul campo occorra per essere protagonisti propositivi di un’azione nel contesto, quale quella che organizza la compartecipazione al processo della messa in Rete di Strutture e Servizi che inevitabilmente devono collaborare; ha poi potuto riconoscere a se stesso il possesso di queste qualità, ancorché calibrate ora all’interno dei limiti del compito manifesto e del mandato assegnato.
La rinuncia alla fantasia, la distruzione dell’oggetto ideale, è costata un passaggio per una fase depressiva, ma ha permesso la “ricreazione dell’oggetto per la predisposizione di un progetto”( cit. da “ Il Processo gruppale”, E. Pichon Rivière).
Infatti, da quel momento, il gruppo ha cominciato a ridefinirsi nei suoi rapporti esterni ed interni.
Rispetto all’esterno:
1) ha deciso di aprire un processo di contrattazione con la committenza e con le gerarchie della cooperativa affinché la quantità di lavoro da svolgere possa essere chiaramente calibrata rispetto alle ore assegnate;
2) ha promosso incontri con la coordinazione dell’Ambito per l’esplicitazione delle complessità rilevate e per sollecitare la costanza dei lavori di un già esistente Tavolo Tecnico Territoriale, che è stato costituito al fine di mettere in rete i Servizi pubblici e di privato sociale presenti sul territorio per ottimizzare la collaborazione e il chiarimento sugli specifici mandati istituzionali, in termini di attribuzione di competenze diagnostiche e terapeutiche;
3) ha partecipato attivamente e propositivamente ai lavori del Tavolo medesimo, potendo esplicitare e chiarire quale è il mandato assegnato al gruppo e quali sono le sue conseguenti necessità di raccordo;
4) ha deciso di presentarsi agli Istituti scolastici per la progettazione della interazione relativa al prossimo anno scolastico con una propria proposta progettuale, che prevede il superamento del semplice sistema delle azioni garantite a chiamata e dà piuttosto l’indicazione di istituire percorsi di supporto cadenzato al gruppo dei docenti: questa idea progettuale è scaturita dalla considerazione che il disagio che può emergere all’interno di una scuola a carico di un individuo e che può essere rilevato da qualche membro del corpo docente, non è mai definitiva e sola espressione di una qualche inadeguatezza del soggetto designato, ma esprime tutta la complessità della Istituzione didattico – educativa, include l’implicazione di chi rileva e segnala il disagio medesimo, e disvela la necessità di elaborare presso il corpo docente e gli uffici direttivi l’importanza della integrazione delle funzioni e delle abilità pedagogiche con quelle didattiche.
Rispetto alle dinamiche interne:
1) è emersa la idea di costruire una scheda di rilevazione degli interventi effettuati, con particolare riguardo a quelli individuali, con indicazione dell’esito di ogni singolo procedimento e con l’evidenziazione dei termini di esecuzione dell’invio finale.
2) il gruppo ha valutato l’opportunità di definire il numero massimo di incontri che possono essere destinati ad ogni utente accolto, al fine di poter avere una definizione diagnostica preliminare che permetta l’eventuale invio congruo al servizio istituzionalmente dedicato e con lo scopo di scongiurare la permanenza ad libitum presso l’équipe di situazioni che presentano evidenti risvolti clinici. E’ difatti apparsa impropria ed inopportuna la creazione di un vincolo troppo strutturato tra i singoli utenti che si avvalgono dell’intervento di intercettazione ed i componenti dell’équipe, data la necessità riconosciuta di ottemperare in tempi brevi alla parte di compito che prevede invii idonei ai Servizi che saranno deputati alla presa in carico.
3) Il gruppo ha inoltre valutato l’opportunità di svolgere alcune azioni di intercettazione precoce, azione che prevede la configurazione di una plausibile ipotesi diagnostica, in collaborazione fra più figure, specialmente quando si consideri utile e/o necessario coinvolgere nel processo i membri della famiglia di appartenenza, in un’ottica di cooperazione e di collaborazione.
4) è emerso il desiderio di approfondire le tematiche inerenti i processi di Analisi Istituzionale, per garantire un maggior apprendimento in una materia che ha suscitato curiosità , soprattutto in relazione all’adeguamento degli interventi da progettare a favore delle istituzioni scolastiche.
Il processo ha quindi consentito di raggiungere migliori livelli di pertinenza, di consolidare l’appartenenza dei membri al sistema della équipe, di riconoscere e di mettere in campo la capacità di collaborazione e di cooperazione. Il clima dell’ultimo incontro era frizzante e propositivo, carico di energia progettuale.
Grazie al superamento delle stereotipie generate dal materiale latente che non era stato elaborato, la comunicazione ha vissuto un processo di chiarificazione e di liberazione. I membri possono dire l’un l’altro se e come se la sentono di intervenire in un determinato contesto, se ritengono di avere o meno bisogno di sostegno da parte dei colleghi e hanno deciso di definire un tempo cadenzato per effettuare periodiche riunioni di équipe al fine di condividere aspetti operativi relativi ad aspetti clinici ed organizzativi.
Ma il chiarimento interno rispetto al compito manifesto e la conseguente maggior sicurezza acquisita ha anche permesso al gruppo di comunicare con presenza, precisione, autorevolezza, adeguatezza e chiarezza le proprie impressioni, valutazioni, proposte e necessità ai committenti, ai livelli gerarchici superiori della cooperativa, al Tavolo Tecnico di Rete Territoriale che vede riuniti e coinvolti gli attori istituzionali demandati a dare risposte diagnostiche e cliniche alle complessità emergenti, dimostrando una più libera e creativa capacità di adattamento attivo alla realtà.
Concludo sottolineando la delicatezza e la complessità della operatività degli Sportelli di Ascolto: sono luoghi dove potenzialmente può essere depositata qualsiasi emergenza situazionale complessa, all’interno dei quali deve essere espletata una dimensione di accoglienza con modalità attentamente calibrate, dove non possono essere emesse risposte subitanee, perché si prevede strutturalmente il coinvolgimento successivo di altri livelli istituzionali di intervento; dove occorre lavorare di fino con le ”insidie” del vincolo con l’utenza che si presenta, dato che il contatto dovrà essere carico di senso ma contemporaneamente a rapido rilascio, dove occorre aver affinato capacità intuitive e competenze professionali significative, adatte a percepire segnali anche sottili che possano instradare i necessari interventi futuri, e dove occorre aver competenza nella costruzione di rapporti interistituzionali fluidi e funzionanti, vista la necessaria interazione con altre Strutture deputate poi alle prese in carico adeguate al problema che si presenta.
Inoltre, come abbiamo visto, occorre avere sufficiente consapevolezza del preciso mandato per non cadere nella trappola collusiva che si genera nel momento in cui le disfunzioni degli altri sistemi tendono a parcheggiare, consegnare o a rimandare lì la risoluzione di problemi complessi.
Credo che sia uno di quei casi in cui bisogna “saper fare” molto, in cui occorrono cioè una particolare competenza ed una consolidata abilità professionale da mettere al servizio del riconoscimento del necessario limite operativo, per di di più nella relazione con situazioni sfumate e complesse: a volte questa operazione risulta più difficile da espletare di quanto non sia l’esecuzione di compiti apparentemente più complicati, che si svolgono all’interno di schemi operativi più definiti e caratterizzati da una maggior estensione temporale.
E presumibilmente, le vicende degli Sportelli di Ascolto saranno situazioni sempre più rappresentate nel panorama futuro degli interventi di Comunità.
Bibliografia:
“ Il processo Gruppale”, E. Pichon Rivière, Ed . Pgreco, 2021
“ Psicoigiene e Psicologia Istituzionale”, J. Bleger, Edizioni La Meridiana, Molfetta, 2011
“Prevenzione, Psicoanalisi, Salute Mentale”, A. Bauleo, M. De Brasi ed aa., a cura di F. Benedetti e R. Folin, Casa Editrice Lauretana, Loreto,1985
Senigallia, 10 maggio 2022