di Marella Tarini
(Direttore UOC STDP Senigallia – Responsabile Funzionale DDP AV2 – Asur Marche)
Attualmente le normative locali e nazionali, in vigore o in elaborazione, e le programmazioni che si riferiscono alla predisposizione degli assetti relativi alla erogazione di interventi in materia di sanità pubblica, stabiliscono frequentemente la istituzionalizzazione di entità denominate Reti.
L’idea delle Reti introduce una profonda revisione dei paradigmi storicamente applicati nel settore sanitario, paradigmi che, nei tempi trascorsi, avevano sposato criteri di tipo autoreferenziale dal punto di vista dell’esercizio delle discipline, e gerarchico, dal punto di vista della competenza professionale.
Sono molteplici i fattori che si sono sviluppati negli ultimi tempi e che hanno contribuito a
suggerire questa previsione strutturale.
Tra questi fattori ricordiamo:
1) I cambiamenti socio-demografici e la perdita di ruolo di alcune istituzioni-aggregazioni
comunitarie che in passato svolgevano ruoli di supporto a quello sanitario. Sempre più
spesso la sanità pubblica deve vicariare le funzioni assistenziali e riabilitative un tempo
svolte all’interno delle famiglie, per esempio, assicurandone l’erogazione con modalità e
tempi strettamente conseguenti agli atti clinici.
2) L’invecchiamento della popolazione generale, e l’emergenza sempre più frequente, quindi, di situazioni cliniche caratterizzate dalla concomitante presenza nello stesso soggetto di patologie multiple, che richiedono contemporaneamente l’intervento di più strutture specialistiche.
3) Le emergenze di carattere finanziario, che hanno necessariamente richiesto l’ottimizzazione degli spazi fisici all’interno dei quali effettuare gli interventi. Queste necessità hanno decretato le aperture dei confini spaziali tra le strutture, che in passato funzionavano grazie a collocazioni definite e separate.
4) La parziale messa in crisi, a livello sociologico, del modello gerarchico e lo sviluppo e la
crescita di alcune professioni un tempo ritenute subordinate nel campo delle prestazioni di
carattere sanitario e sociale.
5) L’attuale attenzione alla elaborazione di un impianto concettuale ed epistemologico che
supera i sistemi del pensiero lineare e guarda ai fenomeni secondo i criteri della
complessità: ne consegue la tendenza a considerare con sempre maggiore attenzione
l’interazione degli aspetti multifattoriali per ciò che attiene l’interpretazione etiologica e la
predisposizione conseguente degli atti clinici.
E’ subentrato così un impulso al superamento delle divisioni presenti a più livelli nel sistema, e si è iniziato a pensare sulla necessità di “ mettere in rete” le realtà operative, anche al fine di produrre risposte coordinate e coerenti alle domande e alle necessità di trattamento rappresentate dall’utenza.
Assume un rilievo significativo che la composizione di queste entità, dal punto di vista dei ruoli che vi si pensano rappresentati, è, nel volere esplicito delle norme e delle programmazioni, multiprofessionale, transdisciplinare ed interistituzionale.
Il compito istituzionale potenzialmente assegnato ad una Rete è complesso, perché può riguardare la predisposizione e l’attuazione condivisa di assetti organizzativi- gestionali, oppure la definizione del collegamento di medesime competenze nella dimensione di un territorio, o ancora la costruzione di percorsi clinici articolati fra diverse competenze, che ineriscono la prevenzione, la cura e la riabilitazione di problematiche emergenti, laddove i programmi di cura devono essere intesi in una forma che sia al contempo e integrata e individualizzata.
La riflessione generale sulle Reti e sulla loro costituzione deve considerare ed includere il confronto tra due differenti modelli, quello del sistema monocentrico e quello del sistema multicentrico.
Il sistema monocentrico di Rete prevede che ci sia una centrale operativa attorno alla quale ruotano molti altri sistemi ad essa collegati, posti, per ciò che inerisce le decisioni e la comunicazione, in una situazione di dipendenza da questo ipotetico Centro Direzionale.
Quello multicentrico prevede che tutti i sistemi che fanno parte della Rete siano centri decisionali che emettono e ricevono vicendevolmente comunicazione e operazioni, e che si configurino tutti in una situazione di interdipendenza tra loro; questo modello prevede che sia individuato in forma condivisa il luogo all’interno del quale debbano essere elaborate e depositate le risultanze relative alla comunicazione e alla creazione di prodotti decisionali.
Il sistema multicentrico fa circolare la comunicazione all’interno dell’intero organismo, fra tutti i centri operativi della Rete, e supera il sistema per cui ogni singolo punto di intervento si relaziona isolatamente con l’ipotetico Centro Direzionale.
Nella costituzione di una Rete è implicito il concetto di integrazione, ma questo concetto merita una esplicitazione: possiamo pensare alla integrazione fra ruoli, Strutture e competenze come ad un passaggio di apposizione, in cui ogni frammento si aggiunge all’altro senza che si modifichino le specifiche definizioni ed attribuzioni di ognuno, oppure possiamo pensarlo come un processo di ricombinazione dei contenuti che ogni parte della rete rappresenta e porta con sé. Nel processo di ricombinazione gli effetti ed i prodotti che scaturiscono dal lavoro della Rete non sono frutti messi assieme in una modalità addizionale, ma sono nuove, inedite, configurazioni strutturali, alle quali
sottende una epistemologia che alcuni studiosi hanno definito “convergente”. I saperi, cioè, devono ricombinarsi e produrre un sapere ed un saper fare nuovo e globale, che non proviene più separatamente da ogni singolo componente, ma diventa bagaglio collettivo della nuova organizzazione.
Si configurano quindi alcune problematiche piuttosto evidenti.
-La prima problematica: riguardo alla composizione multiprofessionale, transdisciplinare ed interistituzionale ( rapporti definiti tra Servizi differenti) di queste entità, dobbiamo tenere presente che esse debbono inserirsi in un contesto macroistituzionale, quello della Sanità e della Medicina pubbliche, nel quale tali principi sono ancora ampiamente disattesi nei fatti.
La Sanità Pubblica, difatti, al di là dei proclami, quando questi vengano espressi, è un’istituzione fortemente stereotipata, fortemente focalizzata sulla cura delle patologie più che sulla promozione della salute, nella quale, per quanto riguarda la lettura della patologia e la predisposizione degli atti diagnostici, terapeutici e riabilitativi, vige il principio individualista in forma molto cristallizzata; nella quale emergono inoltre i principi della superspecializzazione e della frammentazione dei saperi; nella quale, infine, a dare forma alle relazioni sono i principi gerarchici ed il conflitto fra discipline e professioni.
In misura sempre maggiore, tra l’altro, nella gestione pubblica della salute si affermano i principi aziendalistici della imprenditoria e del profitto ed i criteri finanziari ed economici, e sembrano essere questi ad informare le scelte programmatorie.
-La seconda problematica: tra i problemi che non possono essere elusi quando si pensi a dei percorsi di dialogo, cooperazione e collaborazione fra Servizi, si rileva il seguente: persino gli schemi di riferimento ( ECRO, nel linguaggio della Concezione Operativa) impliciti di molti operatori non convergono, anche quando questi siano attivi nello stesso settore e/o nei Servizi di confine.
Possono persino essere molto divergenti le stesse idee che si hanno sulla configurazione e
l’importanza di alcuni fattori etiopatogenetici: alcuni operatori optano per un pensiero lineare al quale sono abituati da certa formazione meccanicistica, altri osservano il loro campo di intervento secondo i criteri della multifattorialità nella determinazione della sofferenza, ed assumono che questa, pur esprimendosi tramite posizioni e sintomi individuali, dichiara la implicazione, nella sua genesi, di ambiti più vasti di quello individuale, per esempio quello familiare, quello dei gruppi secondari, quello istituzionale e quello comunitario. Questa differenza di vedute rende differente anche la individuazione e la definizione del campo di intervento sul quale si presceglie di operare.
-La terza problematica: rispetto alla finalità per cui si configura una Rete, che sia organizzativo-gestionale, clinica, o di collegamento delle competenze in un ambito territoriale, occorre sottolineare che il compito deve essere necessariamente ed imprescindibilmente definito ed esplicitato, affinchè questo organismo sappia perché è stato creato e per quali specifiche funzioni.
Differentemente, potrebbe essere creata una entità Rete solo perché la tendenza normativa del momento lo richiede, con un esito sterilmente burocratico, preoccupato più di mantenere se stesso che di produrre operatività che abbia senso.
-Una quarta problematica riguarda il fatto che si sta parlando della creazione di un processo istituzionale che prevede la costituzione di un collegamento tra Servizi connotati nella loro composizione, senza che sia definito però a livello normativo “come” i partecipanti debbano operare, nella relazione tra loro e con l’utenza.
Si deve quindi avviare un processo di pensiero condiviso e compartecipato su come debba
concretamente agire l’organismo “ Rete” per l’attuazione dei programmi suoi propri, e questo “come” riguarda anche e soprattutto la sua configurazione ed il suo funzionamento interno.
Una assenza di riflessione intorno questi aspetti e la mancanza di un modello applicabile di funzionamento lasciano le Reti nell’ambito del luogo astratto delle dichiarazioni formali.
Tutta questa è complessità. Tutte queste tematiche richiedono una elaborazione, ed è chiaro quindi che la costituzione di una Rete attiva in un Ambito Comunitario deve contemplare il concetto di processo. Per attraversare il processo istituzionale di costituzione di una Rete dobbiamo essere consci di queste difficoltà e diversità , onde evitare lo scivolamento verso la burocratizzazione, e per far sì che il dispositivo di messa in rete possa diventare una effettiva macchina coerente, che funzioni per la produzione di salute e non resti un mero enunciato teorico.
Dato che, per tutto quanto è stato più sopra esposto, costituire una Rete significa cominciare a pensare e operare in termini di gruppo e non più in termini di individuo, risulta utile pensare a questo percorso come ad un processo gruppale: è necessario cioè identificare uno spazio ed un tempo ben definiti, quindi un inquadramento, all’interno del quale poter dare avvio, con la presenza costante degli attori coinvolti, ognuno con il suo proprio ruolo e la sua appartenenza istituzionale, ad un processo di trasformazione del paradigma individualistico ed autoreferenziale in quello condiviso collettivamente. Si sta sottolineando la necessità di costruire un paradigma interpretativo ed operativo condiviso che superi quello individuale, con la creazione di uno schema di riferimento che possa essere dell’intero sistema e non più solo del singolo, e con la esplicitazione continua del
compito che ci si dà.
Infatti una Rete che non sia solo enunciata o solo scritta sulla carta è costituita da operatori reali, che debbono interagire all’interno della configurazione aziendale e macroistituzionale del del SSR e del SSN, tenendo presenti i temi della multiprofessionalità, transdisciplinarietà, interistituzionalità e multifattorialità delle tematiche da affrontare, costruendo quindi dei vincoli effettivi tra di loro.
Inoltre, o forse in prima istanza, la modalità condivisa di funzionamento richiede che si lavori sul tema della comunicazione: come e dove e quando e a chi veicolare le informazioni ed i contenuti da trasmettere.
Gli spazi ed i tempi precisi, continuativi e cadenzati che si ritengono necessari per lo svolgimento di questo processo di confronto concettuale ed operativo, sono spazi imprescindibili per elaborare il confronto con le resistenze al collegamento, dettate dalle idiosincrasie disciplinari, dalle appartenenze professionali, dalle appartenenze istituzionali, dalle divergenze concettuali, e sono indispensabili per giungere, infine, alla creazione di progetti e prodotti condivisi.
Il processo che si crea permette agli operatori di poter svolgere poi ciascuno il proprio ruolo individuale nei rapporti con l’utenza, rafforzati dalla interiorizzazione del pensiero elaborato nella Rete e dalla esperienza di appartenenza al gruppo della Rete; questo consente di affrontare i problemi della solitudine operativa e di imparare a differire le risposte alle richieste che pervengono, permettendo di inserire un processo di pensiero ed una programmazione condivisa tra il momento in cui si raccoglie l’emergenza della richiesta e quello in cui si formula un intervento.
Questo processo permette di affrontare anche un’altra stereotipia, che vuole i Servizi in
competizione nella gestione delle problematiche sociali e sanitarie. Questo aspetto competitivo, che ancora oggi è possibile osservare in determinate realtà operative, è fortemente alimentato da atteggiamenti pregiudiziali serpeggianti nella collettività e tra gli operatori, e da determinanti di ordine politico, finanziario ed economico. Potrebbe darsi che già la sola esperienza di condivisione dello schema di riferimento ed il lavoro sulla esplicitazione e sulla condivisione del compito, pur nel riconoscimento dei singoli ruoli, costruisca un’esperienza fortemente motivante, tal da far in parte superare le questioni improntate secondo la mera ottica economicista della serie risparmio –profitto, che tanto spesso mette in contrapposizione i rappresentanti di questo sistema.
Se grazie a questo processo si formano i vincoli tra gli operatori, il piacere della condivisione di un compito riesce a superare le difficoltà generata dalla situazione interna, caratterizzata dalla appartenenza ad istituzioni ( Servizi) differenti, e da quella esterna, determinata dalle logiche che guardano con un’ ottica competitiva ed economicista.
Nel nostro territorio regionale esistono già esperienze consolidate di processi gruppali di équipes che lavorano in rete, caratterizzate da elementi di eterogeneità degli integranti in quanto ad appartenenza istituzionale differente: queste esperienze testimoniano la complessità del percorso, ma anche la sua ricchezza. Questo modello, per esempio, è stato esportato nelle sue linee concettuali ed operative, con una determina regionale, a tutti i DDP marchigiani, in un documento che determina le modalità di attuazione dei Profili Assistenziali per gli utenti di questi Servizi.
In questi casi di sperimentazione già consolidata di funzionamento a Rete dei Servizi si è stabilito un modello collettivo e condiviso di effettuare le accoglienze o prime visite, di definire le formulazioni diagnostiche, predisporre ed eseguire i piani terapeutici integrati, valutarne l’andamento e decidere le dimissioni, all’interno di un dispositivo costituito da incontri permanenti cadenzati di équipe settimanali, alle quali partecipano operatori di tutte le professioni, di tutte le discipline e di tutte le istituzioni pubbliche e del privato sociale coinvolte. E con lo stesso dispositivo si è deciso di progettare e programmare gli interventi di promozione di salute sul territorio.
Questione di importanza cruciale: lo svolgimento di questo processo è stato affiancato e sostenuto da un percorso di formazione congiunta, che ha riguardato proprio l’elaborazione dei percorsi possibili per la condivisione, collaborazione e cooperazione tra membri appartenenti a Strutture differenti.
Queste esperienze funzionano come una rete multicentrica.
A conclusione vorrei evidenziare alcuni aspetti che potrebbero essere interessanti per ulteriori riflessioni:
1) La configurazione delle reti ed il loro effettivo funzionamento possono essere strumenti per pensare la prassi nei servizi sanitari, per far sì cioè che pratica, teoria ed infine ricerca non restino disgiunte, come succede invece nel cattivo esempio dato dalle strutture sanitarie nel loro complesso.
Occorre smascherare il senso di colpa che molto spesso, inconsapevolmente, esiste rispetto all’uso del processo del pensiero negli assetti istituzionali sanitari, sempre più improntati e chiamati a dare risposte automatiche e determinate da situazioni di urgenza, e sempre meno inclini ad operare in seguito a ponderate programmazioni.
2) Il processo istituzionale di costituzione di una Rete non è una panacea per tutti i mali, non risolve tutti i complessi problemi portati ai Servizi né elimina magicamente le contraddizioni ed i conflitti tra i membri che la compongono; esso permette però che i problemi possano essere individuati e possa essere attuato un percorso per la loro elaborazione, costruendo la possibilità di pensare strumenti per risolverli. Ciò introduce la riflessione sulla necessità di pensare modi e tempi della valutazione degli esiti e dei prodotti del processo di lavoro della Rete.
3) Il paradigma individualista è molto cristallizzato, e tende costantemente a riaffermarsi sia negli utenti che negli operatori, ed il processo del gruppo della Rete deve intendersi perciò come in costante svolgimento: debbono essere valutati continuamente i destini dei vincoli di chi ne fa parte in seguito a perdite, cambiamenti anche radicali, traumi, conflitti esterni, problemi determinati dalla appartenenza ad assetti istituzionali differenti. Questa riflessione ci porta a considerare la necessità di prevedere azioni di manutenzione permanente della Rete e del suo funzionamento.
4) La normativa generale non supporta fino in fondo questa concezione, ed è per esempio confusa ed inevasa la tematica della responsabilità clinica condivisa degli atti terapeutici.
5) Alcune esperienze dimostrano che è più facile attivare una comunicazione interistituzionale con gruppi meno formalizzati e burocratizzati, mentre risulta più problematica e persecutoria quella con assetti istituzionali più definiti , compresi quelli di appartenenza o quelli dei servizi di confine.
6) Le esperienze realizzate permettono di pensare che questa organizzazione nei Servizi Pubblici è possibile, come è possibile la formazione condivisa e continuativa, contrariamente a quanto viene espresso nei fatti da parte di varie organizzazioni sanitarie, peraltro attratte dai principi che superano l’individualismo terapeutico.
7) L’assetto legislativo sembra più avanzato e flessibile di quello istituzionale.
8) Questa concezione risponde a domande di politica sanitaria che sono riferite a paradigmi e riferimenti concettuali di altre aree gestionali, quali ad esempio:
Gestione e riduzione del rischio clinico:
ricordiamo che anche l’assetto organizzativo con il quale si concatenano le azioni e gli eventi ha un effetto significativo sulla giusta esecuzione degli atti: un buon assetto nell’ambito della organizzazione di un sistema che deve dare risposte complesse ed articolate tra professioni, discipline e sevizi differenti, riduce grandemente i rischi di malfunzionamento, di esecuzione di azioni cliniche improprie o carenti e di omissioni.
Medicina basata sulle Prove di efficacia:
Il paradigma recita: “date le risorse che sono disponibili, individuare la migliore concatenazione di atti che possa dare i risultati più vicini a quelli idealmente considerati ottimali, secondo un sistema di confronto con le pratiche registrate come efficaci nella letteratura internazionale pubblicata”. La letteratura internazionale pubblicata rileva in molteplici settori la evidenza di un minor numero di ricadute sintomatologiche quando l’intervento si articoli secondo i criteri della integrazione ed interazione disciplinare.
Miglioramento continuo della qualità secondo i parametri della efficienza e della efficacia:
La cooperazione tra strutture, discipline e professioni , adeguatamente strutturata, consente la riduzione dei rischi di frammentazione operativa nella erogazione degli interventi e permette la costruzione di percorsi di prevenzione, cura ed assistenza il più possibile omogenei, coordinati ed efficaci e, parametro non ultimo in ordine di importanza, trasmissibili chiaramente all’utenza.
Il coordinamento tra professioni, discipline e servizi nella costruzione ed esecuzione degli interventi predispone ad una maggior efficienza operativa.
Bibliografia:
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J. Bleger, “Psicologia della condotta“, ed. Armando
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M. De Brasi, “L’orizzonte della prevenzione“, ed. Pitagora
M. Ferrari, L. Montecchi, S. Semprini, “Cambiare“, ed. Pitagora
R. Lourau, “La chiave dei campi“, ed. Sensibili alle Foglie
L. Montecchi, “Officine della dissociazione. Transiti metropolitani“, ed. Pitagora