Innanzitutto grazie è per la vostra presenza. è un onore ed un piacere perme poter condivídere questa conferenza, che riassume il mio lavorodi molti anni ed anche quello di vari autori di diverse discipline,con professionisti della terra di mio padre e dei miei nonni.
Questo incontro non sarebbe stato possibile senza la collaborazione dei mieiamici e colleghi i dottori, Massimo De Berardinis di Firenze, Massimo Mari di Jesi, e Leonardo Montecchi di Rimini; neppure possiamo dimenticare il nostro amico e maestro, il professor Armando Bauleo diBuenos Aires, grazie al quale ci siamo conosciuti.
Come preambolo possiamo dire che noi professionisti della salute mentale, vista la complessità del nostro lavoro quotidiano, siamo ancora in un momento nel quale numerose scuole, anche se non tutte,contínuano ad alimentare una contrapposizione drastica tra quanti ritengono che le cause dei diversi disturbi mentali siano da ricondurre solamente a problematiche di ordine genetico e biologico e quanti ritengono invece che le cause dei disturbimentali siano da ricondurre solamente all’azione delle variabili ambientali.
Questa discussione conduce è molte volte ad assumere posizioni radicali suimetodi diagnostici e terapeutici: o tutto è biologico e èfarmacologico, o tutto è ambiente socio-culturale e la suainterpretazione. Cosí il trattamento psicofarmacologico, la terapíacognitiva, la terapia psicoanalitica ed altri approcci terapeutici,finiscono spesso con l’entrare in contrapposizione tra loro senzaalcun tentativo di apprendimento reciproco come invece potrebbeavvenire attraverso un lavoro transdisciplinare.
Occorretuttavía riconoscere che ci sono stati, e ci sono, diversi autoriche hanno tentato un approccio a questa complessitá senza squalificare, né subordinare una disciplina all’altra.
In questa conferenza intitolata “Necessità di un Approccio Transdisciplinare nel Futuro della Psichiatria:Psicoterapía, Farmacoterapía eTrattamento Combinato” farò prima una breve è introduzionestorica relativa a questa problemática, è quindi misoffermerò su è un disturbo specifico, è rappresentato dai quadridepressivi, dove vedremo come è le più recenti è e èsignificative è ricerche sugli aspetti è fisiopatologicie terapeutici risolvono, almeno in parte, questa problematica; daultimo presenterò le proposte per il lavoro clinico e terapeutico.
Adesso,iniziando l´esposizione, possiamo dire cheagli inizi del XXsecolo, la comprensione della sofferenza psichica è spiegata da due tendenze, la Psichiatria di Emil Kraepelin (nato nel 1856 a Neustrelitz, Germania – deceduto nel 1926 a Monaco di Baviera,Germania) e la Psicoanalisi di Sigmund Freud (nato nel 1856 in Moravia, Repubblica Ceca – deceduto nel 1939 a Londra,Inghilterra).
La prima si svilupperá attraverso il modello medico anatomo – clinico, mentre la seconda si sforzerà di comprendere l´aspetto vincolare equello culturale. In questo modo la prima tendenza ha approfonditol´aspetto neurobiologico che si trova sotto i segni e i sintomi diuna malattia, cioè “l´interno”, stabilendo le basi per ilfuturo svilúppo della psicofarmacologia.
L´altratendenza, quella psicoanalitica, si è adoperata invece nell’intentodi è comprendere il valore è dell´aspetto vincolare e culturale,ossia, come “l´esterno”, l´ambiente circostante il malato,osservato dal piano soggettivo del sofferente, potesse agire su unorganismo predisposto a sviluppare un determinato disturbo mentale.
Ilpotente riduzionismo che opera nel pensiero umano ha fatto si che èle due le tendenze si siano mantenute separate, ovvero chereciprocamente l´una abbia tentato di sottomettere l’altra,riducendone il campo d´azione specifico. Comunque da tutte e due èle prospettive ci sono sempre stati degli autori che hanno cercato ditenere in considerazione le basi di ognuna di esse, rispettandone le diverse identitá .
Attualmente sappiamo, attraverso le dimostrazioni su animali di laboratorio, che le esperienze vissute in un determinato ambiente possono provocare trasformazioni del cervello, modificando tanto la sua fisiologia (le sue funzioni), quanto la sua morfologia (la sua istologia). In linea generale potremmo dire che mentre gli ambienti stressanti favoriscono l’insorgenza di fenomeni di sofferenza neuronale, atrofía, ed altre alterazioni fisiologiche (che in situazioniestreme possono portare alla morte dei neuroni), gli ambienti arricchiti, invece, facilitano la sopravvivenza dei neuroni e la formazione di nuove connessioni sinaptiche. Nonostante questi siano magnifici lavori, è per lo più, in essi,non vengono prese in considerazione è le diffrenze tra il contestoumano e quello animale; differenze che sono state invece ampiamentestudiate da diversi autori dello strutturalismo è come ClaudeLèvi Strauss o Cassirer, è i qualihanno dimostrato l´importanza della dimensione è simbolica è nell´ambiente socio culturale umano; un concetto questo che, diversamenteda quanto solitamente accade, dovrebbe è essere sempre preso in èconsiderazione quando parliamo di ambiente è umano, stressante oarricchito che sia.
PUNTO DI RIFERIMENTO STORICO PER LENEUROSCIENZE E PER LA PSICOFARMACOLOGIA
Lo sviluppo delle neuroscienze ha consolidato le osservazioni clinicheprecedenti ed ha favorito la cura di diversi disturbi mentali.
Nel1949, Paul Mc Lean, in base a lavori precedenti, amplia la concezionedel sistema limbico definendo quello che è oggi intendiamo come”cervello emozionale”. In esso è incorpora è anche il lobolimbico di Broca è del 1878, formato dalla circonvoluzione del corpocalloso,la circonvoluzione del paraippocampo, èl’ippocampo è ed alcune strutture , citate nel circuito di Papezdel 1937, come il talamo e tante altre è aree tra le quali sidistinguono la corteccia orbito frontale, l’amigdala e altrestrutture (che non si vedono nella seguente diapositiva) è comel’ipotalamo e il nucleo accumbens.
Attualmente sappiamo che molte di queste aree oltre ad operare in processifisiologici normali, come l’elaborazione delle emozioni e larisposta allo stress, possono incidere, attraverso l’interazione ègene – ambiente, nel determinare i segni e isintomi osservabili nei disturbi affettivi, come nelladepressione unipolare, in quella bipolare ed anche in diversi quadriè ansiosi.
Nel1952, con la scoperta della Clorpromazina (Delaye Deniker ), inizia la è cosiddetta “Eradella Psicofarmacologia”.Inizia cosi lo sviluppo di molti psicofarmaci chemodificando le alterazioni del cervello permettono una rapida èremissione dei segni e dei è sintomi è didifferenti quadri psichiatrici. Come dimostrano i lavori clinici chevedremo più avanti, gli psicofarmaci debbono essere utilizzati è inmodo razionale e sempre in associazione ad un percorsopsicoterapeutico. In questo modo l’uso razionale del farmacocomporta una profonda è conoscenzaneurobiologica, clinica e farmacologica accanto è ad unacomprensione della dimensione della complessità umana.
NEUROPLASTICITA':IL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (SNC) COME UN SISTEMA DINAMICO
Ilconcetto che meglio di altri ci permette di spiegare come leesperienze di vita possono modificare la neurobiologia del cervello,oltre che la risposta allo stress, è è il concetto dineuroplasticità: forse la proprietà più affascinante ed importantedell’encefalo dei mammiferi; essa esprime infatti la capacità dimodificazione fisiologica e morfologica del cervello in funzionedelle esperienze è e degli apprendimenti acquisiti. L’azione suicircuiti neuronali, che in ultima analisi può comportare unamodifica del pensiero, della condotta e dei sentimenti, benchèrisulti più operante durante l’infanzia è e la pubertà, è siprotrae è lungo tutto l’arco della vita.
Insintesi il concetto di “neuroplasticità” ci permette di pensareil sistema nervoso centrale (SNC) come un sistema dinamico, che, purall’interno di è un modello relativamente fisso, è può esseremodificato a seconda delle esperienze vissute in un ambientedeterminato.
Imeccanismi di neuroplasticitá sono molto diversi tra loro e è forsequelli più studiati sono quelli della è plasticità sinapticain rapportocon l’ apprendimento e la memoriacome il LTP.
Nel1973: Timothy Bliss e Terje Lömhanno dimostrato il potenziamento a lungo termine (LTP:Long è Term Potentiation).Dopo il LTP molti neuroni hanno piùdendriti e spine connettive di quanti non se ne trovino nei neuroni èdegli animali dove non si è prodotto il è LTP (come è èillustrato nella seguente figura ).
Curiosamentenello stesso annoGottesman e Shields hanno sviluppato ilconcetto di endofenotipo (EF), inteso come un tipo di fenotipointerno, non evidente a colpo d’occhio.Tra gli altri sono esempi di endofenotipo èla riduzione del volume dell’ippocampo, le varianti neltrasportatore di serotonina, l’aumento di attività dell´amigdalain rapporto con quadri depressivi e/o ansiosi. Certi autori, seguendoquesto modello, è hanno è cercato di tornare ad una concezione dovele malattie psichiatriche potrebbero essere spiegate da un punto divista esclusivamente biologico; questo orientamento è supportato dalfatto che è molti endofenotipi è possono essere in rapporto conalterazioni genetiche; ma non tutti gli endofenotipi sono originatida cause genetiche; essi infatti possono prodursi è anche perl’azione di un ambiente stressante, o, come succede per lamaggioranza dei casi, a seguito di un’interazione gene – ambientecapace di produrre cambiamenti epigenetici.
LEEVOLUZIONI NEUROSCIENTIFICHE SOSTENGONO OSSERVAZIONI FREUDIANE
Nel2004 Charney e coll. (citando precedenti lavori di Petronis del 2001e di Glazier e coll. del 2002) riferiscono, in un articolo suNeuropsychopharmacology (della serie Nature, una delle riviste piùprestigiose di neuroscienze), come sia attualmente accettato che, adinteragire con fattori dell´ambiente sociale (soprattutto nei primianni della vita) non sia un solo gene bensì è numerosi geni. Ifattori ambientali che possono provocare modifiche epigenetiche delDNA sono sia del tipo “giorno dopo giorno” che di tipo piùprofondo. Questi fattori, sommati a meccanismi decisamente piùaleatori, concorrono significativamente allo sviluppo di condotteumane sia normali che patologiche. In questo modo, diversi lavori diricerca riprendono quello che Freud, già nel 1917, aveva definitocome serie complementari; è nel suo lavoro di”Introduzione alla Psicoanalisi” egli spiega infatti come lacostituzione genetica piú le esperienze è infantili determinino lapredisposizione è sulla quale l´esperienza traumatica dell´adultopuó è scatenare la nevrosi.
Inseguito, con l’intenzione di mostrare come molti degli aspetti finqui citati è trovino un riscontro nella clinica, è affronteremoquesta problematica in relazione è ad un disturbo mentale specificocome quello rappresentato dai è quadri depressivi; la fisiopatologiadi questi quadri , infatti, è risente in modo particolare dellemodifiche è epigenetiche prodotte dall’ interazione gene è –ambiente prima ricordata.
DISTURBIDEPRESSIVI: ASPETTIFISIOPATOLOGICI
MECCANISMIEPIGENETICI: IL SNC COME UN SISTEMA APERTO
Icambiamenti epigenetici offrono un meccanismo attraverso il quale leesperienze vissute nell´ ambiente è possono modificare l’espressione genetica.I meccanismi epigenetici sono legami covalentiche accadono sulla cromatina, e sono capaci di modificarel’espressione genetica in modo duraturo, senza alterare il codicegenetico, è questo può produrre è cambiamenti stabili nellefunzioni cerebrali.
Lacromatina esiste in uno stato inattivo o chiuso, denominataeterocromatina, la quale non permette la trascrizione, e inuno stato attivo o aperto, denominata eucromatina, la qualepermette che geni individuali siano transcritti, in una proteinadeterminata. In genere si potrebbe dire che mentre è l’acetilazioneapre la cromatina e facilita la trascrizione, la metilazione fa ilcontrario.
IlSistema Nervoso Centrale (SNC) come un sistema aperto
Levarianti epigenetiche, insieme alle modifiche che possono produrrenel cervello lo stress (acuto o cronico), e ai è meccanismineuroplastici, ci permettono di comprendere che un neurosviluppocorretto richiede, tra altre variabili, è un ambiente è favorevoleo arricchito, essendo allora il sistema nervoso centrale un sistemaaperto, giacchè richiede di una fonte esterna: ¨´ l´ambiente¨. Nell’uomo dovrà considerarsi, in primo luogol´ambiente familiare (con i trascendentali primi vincoli lístabiliti), e poi è quello socioculturale.
Meccanismiepigenetici relazionati con la depressione
Nel2006 è Weber e Meaney dimostrano sui topi variazioni epigenetiche,riferite alle cure materne, capaci di modificare la rispostadell’asse ipotalamo – ipofisi – surrene (HPA) di fronte allostress; in particolare modificando l’ espressione dei recettori aiglucocorticoidi.
Nel2007 Nestler è dimostra comelo stress, attraverso i meccanismi epigenetici, può diminuire ilBDNF (Brain DerivedNeutrophic Factor – è Fattore neurotrofico derivato dal cervello)nell’ippocampo,fatto questo che può favorire sia fenomeni di morte neuronale chemanifestazioni depressive, ma anche come questi fenomeni possano, aloro volta, regredire mediante l’uso di antidepressivi come l´imipramina.
Nel2009 è Meaney etal., è (lo stessoautore che abbiamo citato precedentemente) dimostra su esseri umaniche la cura parentale svolge un ruolo centrale è nella regolazioneepigenetica dell’espressione dei recettori ai glucocorticoidi. Cosìvengono dimostrate di nuovo antiche osservazioni clinichesull’importanza dei vincoli parenterali, come lo aveva giàosservato Freud, e lo aveva dimostratoRené Spitz nel 1958 negli Stati Uniti, e, sempre negli annicinquanta, Florencio Escardó, in Argentina.
Finoraabbiamo parlato del sistema nervoso centrale (SNC) come di un sistemadinamico ed aperto. Nella seguente figura è viene dimostrata la suacomplessità, essendo queste le tre caratteristiche con le quali iodefinisco il SNC: Complesso, Dinamico e Aperto. Lo stesso è compostoda molteplici sistemi che scaricano in parallelo regolandosireciprocamente gli uni con gli altri nell’elaborazionedell’informazione.
ILè SNC COME UNA DIFFUSA RETE DI SISTEMI INTERCONNESSI (SISTEMACOMPLESSO):
L’interazionegene – ambiente puòinfluire su molte delle aree citate precedentemente che generalmenteintervengono nell’elaborazione delle emozioni e nella risposta allostress, dando i segni e i sintomi osservati nei quadri depressivi. Inquesti l’amigdala presenta un aumento dell’attività e delvolume, originate sia dallo stress che da varizioni genetiche oepigenetiche di determinate proteine, come il trasportatore diserotonina o i recettori del glutammato. L’aumento dell’attivitàdell’amigdala, che svolge una funzione di coordinamento di tutte lealtre aree che intervengono nell’elaborazione di diverse emozioni(come ad esempio la paura) porta a un’iperattivazionedel circuito emozionale, con conseguente ipertimia che assumerà unatonalità spiacevole nel caso della depressione unipolare.
L’aumentodell’attività dell’amigdala facilita fallimentinell’apprendimento e nella memoria; infatti, sebbéne l’amigdalaintervenga principalmente nella memoria implicita o non dichiarativa,l’aumento della sua attività può facilitare associazioniemozionali negative a livello dell’ippocampo che invece intervieneprincipalmente nella memoria esplicita o dichiarativa. Le alterazionia livello ippocampale come la diminuzione della neurogenesi e, neicasi più estremi, del suo volume, provocano una chiara alterazionedella memoria episodica o autobiografica, la quale forma parte dellamemoria dichiarativa. Attraverso questi fallimenti il paziente nonpuò incorporare nuovi engrammi di memoria autobiografica capaci dimodificare il carattere spiacevole degli episodi vitali passati; laconseguenza di questo stato si concretizza in una spinta verso ilsentimento di fatalità caratteristico dei quadri depressivi. Comegià detto per l’amigdala, le alterazioni dell’ippocampo possonoessere conseguenti anche allo stress o alle variazioni genetiche oepigenetiche, tramite l’alterazione dell’espressività didifferenti proteine; tra queste la più studiata è rappresentata dalBDNF (BrainDerived Neutrophic Factor) Fattore Neutrofico Derivato dal Cervello,anche se tra i fattori neurotroficifavorenti la sopravvivenzacellulare e la neurogenesi si annoverano anche altreproteine come il VEGF (Vascular Endotelial Grown Factor) Fattore diCrescita dell’Endotelio Vascolare. C’è infine da notare chetanto il BDNF, quanto il VEGF, diminuiscono la loro espressione perlo stress e/o per l’aumento dei glucocorticoidi mentre aumentano laloro espressione con l’uso di antidepressivi.
Altrealterazioni relative ai quadri depressivi sono rappresentate dallariduzione dell’attività della cortecciaanteriore del cingolo, alterazione checongiuntamente a quelle citate sull’ippocampo, conduce a un aumentodella sensibilità allo stress soprattutto nelle donne. D´altraparte è la diminuzione dell’attività nella corteccia prefrontalee nella via mesolimbica, è stata correlata con la carenza dimotivazione o anedonia.
Comeabbiamo già detto, nell’elaborazione dell’informazione, tuttequeste aree si modulano, in modo reciproco, l´una è con l´altra.
Lacorteccia prefrontale, ad esempio, inibisce la risposta alla pauradell’amigdala, regolando la reazione della paura a seconda delcambiamento ambientale ed intervenendo anche nella sua estinzione; èl’ippocampo, d’altra parte, è coinvolto nell’elaborazionedella situazione o del contesto che risveglia la paura. A sua volta,l’aumento dell’attività amigdalina è associato con lamodulazione della memoria dichiarativa a livello dell’ippocampo econ la facilitazione della comparsa di pensieri negativi ripetitivi alivello corticale. L’amigdala, quando ha attivato le areerelazionate con l’espressione somatica della paura, l’ansietá edaltre emozioni, attiva anche diverse cortecce responsabili deisentimenti è correlati con quella emozione. Nel caso delladepressione si tratta di sentimenti di inutilitá, disperazione,colpa, fatalità e suicidio.
E’così che la modulazione fra sistemi altamente interattivi trasformail sistema nervoso centrale in un sistema complesso, dovel’alterazione di un’area non è sufficiente a spiegare da sola lacomparsa di uno specifico disordine dato che il resto dei sistemipotrebbe tranquillamente compensare quel disordine; dall’altraparte, il disordine non necessariamente deve avere naturamorfologica, potendosi basare anche solosu una disfunzione dell’interazione fra i sistemi. Questi fattifanno si che la diagnosi principale nei disturbi psichiatrici debbasempre essere basata sulla clinica che non deve mai essere sostituitadagli studi di neuroimmagine o da altri metodi complementari.
D´altraparte, la risposta neuroendocrina dell’ipotalamo, con il relativoaumento del cortisolo, è sarà regolata da molte delle aree è primarichiamate e principalmente dall’amigdala, che la attiva, edall’ippocampo che la spegne. L’aumento dell’attivitàdell’amigdala e la riduzione del volume dell’ippocampo portano èfrequentemente ad un aumento della liberazione del cortisolo. Lealterazioni dell’ipotalamo sono state poste in relazione anche coni sintomi neurovegetativi della depressione, come le alterazioni delsonno, della fame e della sfera sessuale.
Tuttoquesto insieme di segni e di sintomi costituisce il quadrodepressivo.
Riguardoai è disturbi d’ansia, le aree che intervengono sono le stesse diquelle dei disturbi depressivi, da ciò deriva la loro alta”comorbilità”. La differenza tra i diversi disturbi è datadalla forza con cui incidono nelle diverse aree, esistendo neidisturbi d’ansia un’importante partecipazione dell’amigdala,con un aumento dello stato di allerta, intanto che nella depressioneunipolare è interessato principalmente l’ippocampo. Da questifatti si può capire come gli antidepressivi agiscano principalmentesull’ippocampo, mentre che gli ansiolitici agiscanofondamentalmente a livello dell’amigdala. Comunque, come si è giàdetto, non si può parlare di una sola area in ogni disturbo, bensìdi un’elaborazione in rete tra molteplici sistemi interattivi. Orariferiremo alcuni dati relativi agli aspetti terapeutici dei quadridepressivi.
DISTURBIDEPRESSIVI: ASPETTITERAPEUTICI
Percominciare con gli aspetti terapeutici, secondo quanto abbiamo giàdetto, possiamo dire che gli psicofarmaci agiscono dal basso versol’alto, ossia che il loro effetto incomincia nelle aree limbichecome l’amigdala e l’ ippocampo per giungere da lì a regolare lefunzioni corticali. D’altra parte le differenti psicoterapíeseguono la via inversa, il loro effetto incomincia attraverso lamodulazione delle funzioni corticali per giungere da lì a regolarela funzione delle aree limbiche, ossia agiscono dall’alto verso ilbasso.
Sebbenela psicoterapia e gli antidepressivi inizialmente potrebbero agire indiverse aree, dopo un lungo periodo di trattamento entrambi iprocessi finirebbero è comunque è col è produrre unanormalizzazione delle funzioni cortico limbiche.
Nonostantequesto le è differenze nel modo di agire iniziale sarebberoimportanti per capire come mai la psicoterapia è produce un èeffetto è piú duraturo è degli antidepressivi, è mentre questiultimi è producono un effetto più duraturo delle benzodiazepine.
Datineurobiologici e clinici sull’azione terapeutica
Secondoquanto riferiscono dati recenti sembrerebbeche i cambiamenti neuroplastici operanti sui meccanismi piùcomplessi di apprendimento e memoria (piú che i semplici cambifisiologici), sarebbero direttamente proporzionali alla duratadell’effetto è ed inversamente proporzionali alla rapiditàd’azione.
Cosi,le benzodiazepine che provocano solamente un cambiamento fisiologicofermando la scarica dell’amigdala mediante l’aumento della èneurotrasmissione inibitoria, incominciano adagire rapidamente, ma hanno un´efficacia meno duratura èrispetto è agli antidepressivi, anche quando vengono utilizzatinella terapía è dei è cosiddetti attacchi di panico che sipresentano frequentemente in comorbidità con i disturbi depressivi.
Gliantidepressivi, utilizzati sia nei è disturbi è depressivi è chenei disturbi ansiosi, è agiscono principalmente tramite ècambiamenti neuroplastici (come l’aumento della neurogenesi e delleconnessioni sinaptiche) a livello dell’ippocampo che facilitano, inquesto modo, l’incorporazione di nuova informazione capace dimodificare il carattere sgradevole di vissuti relativi al passato.Questi processi richiederanno un tempo più lungo per il manifestarsidell’azione terapeutica, ma la sua efficacia sarà più duratura diquella delle benzodiazepine.
Peraltro verso la terapia cognitiva, che è meno dipendente dai processidi consapevolezza (almenonella loro forma più complessa) rispetto alla terapiapsicoanalitica, utilizza principalmente l’ apprendimento implicito,è i meccanismi di estinzione e le aree correlate con questi, come adesempio l’amigdala e la corteccia orbitofrontale. In questo casol’apprendimento di processi coscienti, capaci di mettere in giocoil controllo è inibitorio corticale, è un’ abilità che benchèrichieda è parecchio tempo per è essere appresa, fa si che ipazienti possano continuare ad adoperarla anche è molto tempo dopoaver concluso la terapia.
Infinenella terapia psicoanalitica, che presenta meno quantità di lavoriclinici randomizzati e controllati, e che è maggiomente èdipendente dai processi di consapevolezza (almeno nella loro formapiù sofisticata di ”autocoscienza e è di coscienza di è sestessi è in relazione con gli altri”),avrébbero un ruolo centrale i meccanismi più complessi è efilogeneticamente più sviluppati di apprendimento e memoria, come laworking memory,la memoria dichiarativa (specialmente quella episodica), i processidi evocazione e riconsolidamento della memoria, e le aree ad essecorrelate come è ad esempio la corteccia prefrontale dorsolaterale.In questio tipo di psicoterapia verrebbero coinvolti anche i neuronia specchio e si modificherebbe, anche se più lentamente rispetto acome invece accade nella terapia cognitva, l’apprendimentoimplicito.
Psicoterapiaversus farmacoterapia è antidepressiva: sintesi distudi randomizzati e controllati (SRC) a breve termine
Diversilavori clinici randomizzati e controllati, effettuati su un numerosignificativo di pazienti, è presentano una relazione con i datineurobiologici che abbiamo citato, tanto sulla latenza dell’iniziodell’azione che sulla durata dell’effetto, come anche sull’importanza è del trattamento combinato (psicoterapia piùpsicofarmaci) che permette di agire sia sulla biologia di base chesui meccanismi di memoria e apprendimento e/o sugli aspettisocioculturali. Di seguito vedremo i dati offerti dagli studi a brevetermine è e a lungo termine. è
DifferentiSRC a breve termine, con farmacoterapia più terapia cognitiva(Thase, et al. Am j Psychiatry 2007;Murphy, et al. Arch Gen Psychiatry 1984; Blackburn, et al. Br JPsychiatry 1997; Keller, et al. N Engl J Med 2000; Hollon, et al.Arch Gen Psychiatry è 1992.) è o terapiainterpersonale (Klein, et al. Neuropsychopharmacology è 1993; Elkin,et al. J Consult Clin Psychol 1995) riferiscono:
Efficacia è simile è nei è trattamenti è effettuati separatamente con Psicoterapia o Farmacoterapia Antidepressiva.
Minor incidenza di effetti collaterali negativi con l’uso di Psicoterapia.
La terapia combinata (psicoterapia più farmacoterapia) si mostra maggiormente efficace, rispetto alle due terapie praticate singolarmente, sia in termini di risposta che di remissione completa (per ¨risposta¨ intendiamo la diminuzione della severità della sindrome in misura maggiore o uguale al è 50 %; per ¨remissione completa¨ è intendiamo invece l’assenza è completa di sintomi)
Il tempo necessario per è giungere alla risposta o alla remissione completa è stato minore quando si è utilizzata la farmacoterapia antidepresiva, tanto da sola quanto è in combinazione con un è trattamento psicoterapeutico.
Psicoterapia versusè farmacoterapia è antidepressiva: sintesi è di studi randomizzatie controllati (SRC) a lungo termine
Oravedremo quali sono i è risultati degli studi a lungo termine. Leindicazioni terapeutiche per il Disturbo Depressivo Maggiore, fornitedell’ American Psychiatric Association (2006), riferiscono come siaparticolarmente difficile interpretare i dati sull’efficacia dellafarmacoterapia antidepressiva a lungo termine giacchè la maggiorparte è degli SRC sono a breve termine (6- 12 settimane) e solopochi studi è superano l’anno. In questo modo, a differenza diquanto succede con i lavori che confermano l’efficacia dellapsicoterapía, ci sono poche evidenze sugli effetti di lunga duratadella farmacoterapia antidepressiva.
DiversiSRC a lungo termine con psicofarmaci più differenti tipi dipsicoterapie, come la terapia cognitiva (Hollon, et al. AnnRev Psychol 2006; DeRubeis et al. Arch Gen Psychiatry 2005), laterapia interpersonale (Schramm E, et al. American Journal ofPsychiatry 2007; Reynolds, et al. JAMA1999) e la terapia psicodinamica ( Wiborg y Dahl, Arch Gen Psychiatry1996), riferiscono:
Maggiore efficacia della Psicoterapía nel diminuire i tassi di ricadute (percentuale di pazienti che presenta una ricomparsa della sintomatologia, dopo il miglioramento, all’interno dello stesso episodio) .
Maggiore efficacia della Psicoterapía nel diminuire i tassi di ricorrenza (percentuale di pazienti che presentano un nuovo episodio) .
CONCLUSIONIè
Riassumendopossiamo chiudere questa relazione formulandole seguenti conclusioni: è
Mentre la farmacoterapia permette una rapida è risposta al quadro sintomatologico, fatto fondamentale quando il bisogno di miglioramento è imperativo, la psicoterapía produce un effetto più lento ma più prolungato nel tempo.
è L’ aggiunta di un approccio psicoterapeutico svolge un ruolo centrale nel ristabilimento funzionale, migliorando l’attività vincolare, sociale e lavorativa, consentendo di ottenere una miglior compliance, favorendo il raggiungimento di una remissione completa e diminuendo il rischio di ricadute e/o ricorrenze a medio e lungo termine.
è Così, mentre è l’aggiunta di altri psicofarmaci (per quei pazienti che non hanno risposto al trattamento è con un solo psicofarmaco) non sempre può contare su studi che giustifichino è questa pratica (cioè in grado di dimostrare che è la polifarmacoterapia sia più efficace della monoterapía, senza produrre rischiosi effetti collaterali o potenziare effetti negativi che alterino la qualità di vita del paziente), differenti lavori controllati e randomizzati confermano invece i vantaggi della terapia combinata (psicoterapia più farmacoterapia).
Inquesto modo è coincidendo con il PremioNobel Eric Kandel, e con molti altri ricercatoridi diverse discipline, in questo lavoro si sostiene chel’articolazione tra Neuroscienze, Psichiatria, Psicofarmacologia,Psicoanalisi ed altre Psicoterapie, darà la possibilitá, attraversoil lavoro transdisciplinare (ossia tramite un reciproco arricchimentotra le diverse discipline) di è raggiungere una più completacomprensione dello Psichismo.
ErickKandel, forse il neuro-scienziato attualmente più prestigioso,segnala il fatto che molti neuro-scienziati tentano di operare unriduzionismo di aspetti psìchici complessi, come quello dellaconsapevolezza, almeno nella sua forma più sofisticata di”autocoscienza e è di coscienza di è se stessi inrelazione con gli altri”. D’altra partenon si può non rilevare come certe scuole psicoanalitiche assaispesso non riconoscano la complessità della parte biologica.
Insostanza come dice Morin, un vero lavoro transdisciplinare richiededi distinguere senza disarticolare e di associáre senza identificareo ridurre è l’una nell’altra le due fondamentali realtàinerenti all’essere umano: la è dimensione biologica e ladimensione socioculturale.
Insintesi ho definito il Sistema Nervoso Centrale (SNC) come un sistemacomplesso, dinamico e aperto; ho inoltre definito è lo psichismocome il è prodotto dell’ intergioco tra è la dimensione èbiologica, è vincolare e culturale (Alvano 2004); concetti questiche facilitano la comprensione delle differenti variabili cheintervengono nell’ etiopatogenesi dei diversi disturbipsichiatrici, come altresì è nell’ approccio diagnostico eterapeutico.
Riassumendoè possiamo dire che l’interazione tra assetto genetico-biologicoed ambiente socioculturale costituisce una variabile necessaria mararamente sufficiente per produrre un disordine determinato. Lacomplessità di ognuna di queste variabili e dell’interazione trale medesime, è rilevabile solo attraverso la clinica, che per questoè non deve essere sostituita da studi di neuroimmagine o dilaboratorio.
Infine, seguendo questa linea di lavoro, basata sugli studi citati,dobbiamo dire che l’approccio terapeutico deve éssere portatoavanti è attraverso una terapia combinata (psicoterapia più psicofarmaci se fossero necessari) capace di comprendere la complessità biologica e socioculturale dell’uomo.
Conferenza è realizzata a Rimini, Firenze e Ancona – Novembre 2010
Bibliografia di riferimento
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Alvano SA. “Etiopatogenia de los trastornos de ansiedad y depresivos: Áreas relacionadas y factores involucrados (primera parte)” Psicofarmacología, 2006; 6 (39): 9-15.
Alvano SA. “Etiopatogenia de los trastornos de ansiedad y depresivos. Areas relacionadas y factores involucrados (segunda parte)” Psicofarmacología, 2006; 6 (40): 7-14.
Alvano SA. “El procesamiento emocional y la respuesta al estrés”. Trastornos depresivos y de ansiedad Aspectos neurobiológicos, clínicos y terapéuticos. 1a ed. è Buenos Aires. Sciens,2010: 23 -34.
Alvano SA. “El rol de la memoria. el sistema serotonérgico como una característica de rasgo”. Trastornos depresivos y de ansiedad Aspectos neurobiológicos, clínicos y terapéuticos. 1a ed. è Buenos Aires. Sciens,2010: 35 -42.
Alvano SA. “Factores involucrados en la etiopatogenia de los trastornos de ansiedad y depresivos. I parte: los endofenotipos y la contribución genética”. Trastornos depresivos y de ansiedad Aspectos neurobiológicos, clínicos y terapéuticos. 1a ed. è Buenos Aires. Sciens,2010: 43 -49.
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