Il nostro gruppo di lavoro, un’istituzione pubblica attiva nel settore delle dipendenze patologiche, ha abbracciato da molti anni un’ipotesi che interpreta le disfunzioni di cui si occupa concentrando il suo focus intorno alle dinamiche e ai fenomeni gruppali, istituzionali, comunitari e collettivi.

Il sintomo emerge dai movimenti del gruppo (in primis quello familiare) e della collettività a cui appartiene chi lo manifesta ed è in questi ambiti, quindi, che si ritiene opportuno intervenire; e le risorse per affrontare le problematiche che si configurano e per le quali viene portata la richiesta di intervento si strutturano, a loro volta, attraverso il processo operativo del gruppo- équipe, che è multiprofessionale e transdisciplinare.

Giusto due anni fa il setting necessario agli utenti e agli operatori per l’applicazione di questo paradigma, costituito da incontri cadenzati di soggetti incarnati, con i loro corpi, con la loro configurazione emotiva, il loro mondo interno ed il loro assetto mentale, che si riuniscono in un luogo fisico ben determinato, viene improvvisamente stravolto. E’ attraversato da una potente interferenza trasversale, che lo trafigge violentemente e lo rende inattuabile: l’impossibilità di realizzare e vivere la presenza per via di un rischio infettivo che attraversa la collettività e che è affrontato dalle macroistituzioni con perentorie misure   restrittive, che impongono la soppressione di esperienze collettive, il distanziamento e la copertura facciale.

 Il clima che repentinamente si instaura nel gruppo di lavoro è oscurato da spesse coltri paranoidi che si alternano a   sentimenti depressivi e colpisce la sicurezza ontologica delle relazioni.

La diversità dei pensieri e delle opinioni improvvisamente subisce una trasformazione nella percezione dei partecipanti: da ricchezza che alimenta e fa carburare il processo di costruzione e di trasformazione collettiva, così come era sentita, diventa repentinamente una pericolosa funzione destabilizzante, che potrebbe favorire un temuto scostamento dai dettami comportamentali rigidamente imposti dai gestori della situazione epidemica; si instaura un atteggiamento che porta ad aderire a tali disposizioni ancor prima di averle sottoposte a qualsiasi vaglio critico, ormai non più tollerato.

Nel gruppo di lavoro la tensione progettuale si sterilizza. I percorsi che hanno qualificato per tanto tempo gli interventi si interrompono. La spinta a ricercare collettivamente si arena. Ogni operatore si chiude nel proprio studio più a lungo che può e la gestione di processi di cura si appiattisce sulla esecuzione di atti stereotipati e ripetitivi, quelli ritenuti imprescindibili, inevitabili e non rinviabili, per lo più coincidenti con interventi esclusivamente medicalizzati e farmacologizzati.

Il colpo è molto duro: l’impedimento, la coercizione, la sottrazione di spazi di incontro espressivi e creativi, la frustrazione generata dalla mutilazione del desiderio in alcuni generano rabbia, una rabbia che vorrebbe trovare varchi costruttivi o vorrebbe configurarsi come forza per resistere, per non rinunciare al disegno operativo così a lungo elaborato ed affinato  : ma per lo più  sono la paura e la proiezione paranoidea a prevalere pervadendo l’aria e il tempo scorre ad evitare il contatto e a  garantire la rassicurazione, prodotta da comportamenti ossessivi di esorcizzazione dei rischi.

Un sistema che viene escogitato è quello del collegamento telematico: ogni professionista, che peraltro condivide con gli altri colleghi la fruizione dello stesso edificio, si connette da remoto via computer dalla propria stanza con gli altri, per ritornare a condividere elementi sensibili della relazione di accoglienza e di cura: ma questa modalità introduce un vissuto profondamente diverso, lo si sente  nella pelle e nella percezione interna: finiamo per  parlare di aspetti centrali del rapporto terapeutico, come per esempio del transfert suscitato in una particolare situazione e del controtransfert che si è generato, con una qualità metallica, bidimensionale ed appiattita, in cui la condivisione è inquinata dalla distanza corporea e dall’impoverimento della risonanza reciproca.

Il tempo scorre ancora e gli effetti della trasformazione si radicalizzano.

Mano a mano, però, almeno alcune situazioni di collegamento e di incontro tornano a rappresentarsi come inevitabili e necessarie per qualificare il lavoro. Di buono c’è che “il richiamo della foresta “si è fatto di nuovo sentire: il bisogno – desiderio di ritrovare la dimensione operativa collettiva e di recuperare il senso profondo della azione progettuale condivisa ha trovato il suo spazio per riemergere e cerca modalità per riconfigurare concretamente la meta. Seppur ancora con le protezioni facciali e con l’attenzione a non violare la distanza che ognuno reputa rassicurante, il dispositivo si ripristina: le riunioni d’équipe in presenza ricominciano e  riprendono anche gli incontri cadenzati interistituzionali.

L’offerta terapeutica invece non riesce a recuperare la sua articolazione storica: i gruppi di utenti, quelli per familiari e l’esperienza di gruppo multifamiliare sono stati sospesi dal momento in cui è stato espresso il divieto a riunire persone; lo strumento telematico, in certi casi proposto, non è stato accattivante ed è stato rifiutato. La resistenza a questo tipo di relazione è stata espressa sia dagli utenti che dagli operatori, che hanno considerato questo mezzo non adatto alla esperienza di condivisione intima, profonda e coinvolgente che si aspettano dalla partecipazione ad un gruppo.

Quindi, tutta la riflessione che nel tempo si è sviluppata intorno alle dinamiche del processo gruppale, al loro potenziale trasformativo, alla lettura e alla elaborazione della qualità dei vettori che segnalano l’andamento del percorso,  e tutto il pensiero intorno alla miglior configurazione strutturale del dispositivo, (se sia più utile, per esempio, una dimensione di gruppo aperta o chiusa, o quale sia la risorsa migliorativa di una composizione eterogenea rispetto ad una omogenea nella partecipazione degli integranti), concretamente, per il momento,  sono  annullati.  Ed è questa una grave perdita, è come una sottrazione di storia un tempo condivisa collettivamente, con il pensiero e con i sentimenti. Difficile anche continuare a pensare intorno al concetto, così intrigante, di malattia unica, o riflettere sulle risorse messe in campo dal dispositivo specifico del gruppo multifamiliare, con le sue opportunità di rispecchiamento, di utilizzo della esperienza dei transfert multipli e di sollecitazione potente ad affrontare l’uscita dalle posizioni simbiotiche ed agglutinate, perché non è in corso, di fatto, l’esperienza concreta, quella che restituisce vero apprendimento.

E’ in questo contesto climatico che, alcuni giorni fa, mi sono passati fra le mani alcuni scritti prodotti tempo addietro, ben prima che succedesse tutto questo, relativi a come poter pensare l’intervento intorno ad una particolare modalità di presentarsi della dipendenza patologica, ovvero quella da consumo di etile. Ho avuto un accesso di nostalgia, perché ho ritrovato, messo per iscritto, lo sforzo che si faceva insieme per considerare, con un pensiero che teneva conto della complessità, tanti aspetti relativi alla gestione interpretativa e terapeutica della dipendenza quando si configura come posizione disfunzionale, a partire, in quel caso, dall’evento rappresentato dal paziente etilista. Ho ritrovato l’attenzione a considerare la dimensione collettiva e comunitaria, quella istituzionale e macroistituzionale determinata dalla politica sanitaria, la riflessione sul modo di pensare la patologia, le valutazioni emerse dalle esperienze dei processi e dei dispositivi gruppali, e tanto altro ancora che può essere evinto leggendo tra le righe: e ho pensato che forse questo materiale non dovrebbe andare disperso, perché è testimonianza di un percorso  e di una elaborazione che non è diventata ormai un frutto inaridito, sommerso e spazzato via dal cambiamento degli ultimi tempi, ma piuttosto un ricordo che può avere ancora un senso evolutivo, e forse  lo si può considerare come uno dei tanti luoghi esperienziali da cui ripartire.

Per cui, ho pensato di dare completamento a queste righe, che hanno tentato di rappresentare il momento attuale, con la riproposizione del materiale datato che segue. Alcuni temi sono ripresentati e ribaditi in entrambi gli scritti.

Il primo prodotto è un contributo elaborato per i lavori di un congresso nazionale sul tema della complessità della tematica Alcologica e contiene un’analisi del contesto macroistituzionale e un accenno sulle ipotesi di trattamento a livello istituzionale; risale al 2009 ed è il seguente:

Dipendenza da etile, Istituzioni e Collettività

Negli ultimi anni il tema dell’uso di alcool e della dipendenza da etile si è presentato con forza sempre maggiore, sia per il passaggio all’evidenza di situazioni e comportamenti legati all’abuso che precedentemente abitavano l’ambito del sommerso, sia per l’effettivo aumento di condotte incentrate sul consumo “eccessivo” di alcolici.

Basti pensare al fenomeno rilevabile nei Servizi per il trattamento delle Dipendenze, secondo il quale sempre più frequentemente, accanto all’abuso e alla dipendenza da psicotropi di sintesi, si strutturano comportamenti caratterizzati dall’abuso alcolico, ad accompagnare la dipendenza principale o a sostituirla nelle fasi di remissione; o alle abitudini etiliche che coinvolgono ormai un grande numero di giovani, e sempre più precocemente.

Questi elementi farebbero supporre che la comunità nazionale si sia posta il compito di produrre risposte operative a ciò che dovrebbe essere riconosciuto come un disequilibrio, un problema di salute, individuale e generale, e che abbia quindi disposto risorse trattamentali con la stessa attenzione che si rivolge di solito alle manifestazioni patologiche a determinazione multifattoriale che coinvolgono una collettività.

Ma vediamo che le cose non stanno proprio così: se analizziamo i fatti, possiamo rilevare che forse anche le idee che circolano relativamente all’abuso e alla dipendenza da etile, comprese quelle di certa comunità scientifica, non considerano questa come una disfunzione a genesi multifattoriale, con tutta la complessità dei dispositivi operativi che ne dovrebbero conseguire: se davvero fosse riconosciuta e validata  l’interpretazione che vede il tema etilico come manifestazione patologica a determinazione complessa, vedremmo un sostegno concreto a percorsi che siano di cura, approfonditi e articolati, strutturati in termini integrati e multidisciplinari, adatti a gestire, appunto, tanta complessità.

Mi riferisco a processi che, oltre a preoccuparsi meramente di limitare o rimuovere alcuni sintomi o segni, attivino e facilitino il cambiamento degli individui e dei loro gruppi di appartenenza, favorendo il loro avvio verso una maggior consapevolezza e gestione di sé, magari in seguito alla formulazione di una richiesta autodeterminata di ingresso in trattamento.

Invece, se approfondiamo l’analisi studiando questo stesso periodo di indagine, e guardiamo al versante delle politiche socio-sanitarie che sono messe in essere in Italia, verifichiamo che non c’è sul territorio nazionale un effettivo incremento di servizi o di personale dedicato a questa problematica in espansione: per esempio, dal bollettino nazionale della rilevazione delle attività in tema di etilismo distribuito due anni fa, si evince che nella maggior parte delle regioni italiane si computano addetti al trattamento del fenomeno che, in proporzioni molto elevate,  lo sono solo a tempo parziale; fanno eccezione solo Friuli e Molise.

Nel caso degli addetti esclusivamente dedicati al tema, troviamo che la proporzione più alta spetta agli educatori professionali e agli assistenti sociali.

Il dato nazionale ci dice inoltre che il 51,4% del personale totale assegnato parzialmente o esclusivamente al trattamento dell’abuso e dipendenza da alcool è costituito da operatori sociali, i medici rappresentano il 21,5% e gli psicologi il 16,9%; il restante 10% è costituito da personale amministrativo o di altra qualifica.

Emerge una grande disomogeneità nella distribuzione regionale del personale addetto per qualifica professionale, ma comunque gli operatori sociali rappresentano la professionalità più frequente in ogni regione.

In cambio, come detto, l’utenza ufficiale è in costante crescita, si rileva un incremento di circa il 10% annuo negli ultimi tre anni, con una concentrazione di questo incremento nelle regioni del nord. Il 32% è rappresentato da nuovi utenti, il 68% da soggetti già in carico o rientrati dopo l’interruzione di un piano precedente.

Ciò ci porta a pensare che i dispositivi messi in essere per affrontare l’incremento della richiesta di presa in carico risultano non tanto dall’individuazione di nuovi Servizi o di nuove unità di personale addette, ma da una riorganizzazione di ciò che già esiste per il trattamento di altre situazioni problematiche e/o patologiche.

Ed un dato che risulta chiaro è che le politiche nazionali e/o locali pensano che per l’alcolismo siano da mettere in campo più che altro figure professionali che lavorano sull’emergenza sociale e nel campo della rieducazione.

Ora, è evidente a chi lavora nei Servizi che molto spesso ad una condotta di abuso alcolico si collegano situazioni di difficoltà sociolavorative, ambientali, economiche e comportamentali in senso lato, ma viene da osservare che questo accade con una frequenza che non è né più né meno quella che si registra per altre forme di dipendenza.

Qual è il concetto inespresso dunque che informa in Italia le scelte di politica sanitaria nel caso della dipendenza da etile? (E, verrebbe da estendere, nel caso delle dipendenze e dell’abuso di sostanze esogene?)

Viene da pensare infatti che queste scelte politico-organizzative vedano  le condotte di abuso etilico per la più parte come forme di emergenza sociale e come organizzazione di comportamenti devianti, da trattare perciò prevalentemente con interventi pedagogico-educativi o socioambientali, e non come situazioni che esprimono sofferenza e disfunzione,  non  come forme di disturbo che potrebbe essere affrontato con percorsi di elaborazione, da affidare quindi all’intervento di  professionisti della cura.

Ciò ci rimanda ad una riflessione relativa a come il tema dell’uso-abuso di sostanze, ed in particolare di etile, è stato inquadrato all’interno degli assetti culturali del nostro sistema occidentale: in particolare voglio riferirmi all’ambivalenza con la quale è visto il consumo di alcool; questa sostanza, inutile negarlo, è celebrata come simbolo di benessere sociale, di status, di omologazione significante a codici di gruppo a e valori comunitari, come sostanza centrale, persino, nella esecuzione di alcuni riti. Questa sostanza, potenzialmente così “alterante”, così capace di allentare e sovrastare le capacità di autocontrollo, è, dunque, ad un livello subliminale o implicito, carica di significati positivi, recuperati, promossi e sottolineati anche dai sistemi mediatico e pubblicitario: leggevo proprio ieri su un quotidiano locale che il trend più in auge di alcuni locali modaioli della riviera senigalliese si chiama “ Bevi e Vinci”, e consiste nell’invito a consumare più bevande alcoliche possibili, perché in abbinamento alla singola consumazione c’è la possibilità di vincere materiale informatico di nuovissima generazione o viaggi nei paesi esotici…… naturalmente sembra che l’iniziativa stia avendo un notevole successo, ed è lodata pubblicamente, in quanto in grado di aumentare la partecipazione della gente alle iniziative commerciali che qualificherebbero la città……. .

Nello stesso tempo, però, paradossalmente, questo ordine sociale enfatizza il tema del potere, del controllo, dell’onnipotenza e dell’esercizio della volontà, tematiche narcisistiche diffuse e condivise.

Nella nostra cultura, cioè, viene messa molta enfasi sul potere decisionale degli esecutivi, delle piramidi gerarchiche e infine dell’individuo e si assume che tutti gli aspetti della vita si svolgano per via dell’esercizio di questo potere, che diventa il principio organizzatore delle esistenze e degli eventi, anche collettivi. 

E per ciò che riguarda l’individuo, il senso comune acritico non accoglie l’idea che questi possa prescindere dal controllo preordinato su una situazione, che si possa fare esperienza di una qualche dipendenza, e che a volte si possa rimanere bloccati in questa posizione, quella dipendente.

La nostra cultura nega e svaluta sul piano manifesto la dipendenza, nonostante sia un’esperienza che invece dobbiamo incontrare all’interno dei nostri vincoli e nel normale svolgimento della nostra esistenza.

Lo stesso senso comune non può quindi considerare che, a volte, si possano creare situazioni per cui questa posizione si possa cristallizzare e possa bloccare i processi evolutivi, dato che non riesce ad intenderla nemmeno nella sua configurazione “sana”.

Come sappiamo, però, ciò che è negato o rimosso esiste e si manifesta prima o poi con forza maggiore e davvero si situa fuori dalla portata della gestione consapevole; cosicché questa stessa società onnipotente è in realtà profondamente incline a forme molto vaste e profonde di dipendenza individuale e collettiva, che si possono identificare facilmente, attraverso una lettura minimamente attenta di vari fenomeni diffusi e largamente condivisi, tra i quali l’abuso acritico di sostanze.

Questa scotomizzazione fa sì che generalmente l’emergenza di problemi sociali e sanitari collegati all’ uso di alcolici venga vista specificamente come il risultato del fallimento del sistema volitivo degli individui: secondo questa ottica, sembra che, nel caso in cui l’uso sfoci nell’abuso ed infine nella dipendenza, ciò che debba essere ricodificato sia il sistema della volizione e del controllo, attraverso interventi che a questo, e non ad altro, siano dedicati.

Tra l’altro, questo culto della volizione e del controllo porta inevitabilmente a sancire dall’esterno, con la forza delle norme, i livelli standard dei comportamenti, introducendo i sistemi di codificazione aprioristica di ciò che è appunto “a norma” e di ciò che non lo è, in una sorta di uniformazione dei criteri di accettabilità degli stili dei pensieri e delle azioni: così è anche per l’entità dei consumi di etile, la cui adeguatezza quindi in occidente viene stabilita all’interno di ranges chimico-biologici definiti, che poi possono essere utilizzati anche a scopo legale.

Credo che proprio questa visione, insieme ad altri criteri e motivi di ordine economico e politico, abbia fatto inquadrare il sistema degli interventi secondo la categoria della erogazione di atti rieducativi, che decisamente debbano essere brevi, e il risultato dei quali sia giusto la risoluzione comportamentale del recuperato controllo sugli usi, senza che i motivi dei consumi debbano essere criticati, rielaborati e trasformati, ed abbia escluso le più articolate emissioni di “cure”, quelle che sarebbero da prevedere per una problematica di salute psicofisica individuale e collettiva particolarmente complessa nelle sue determinanti.

Si è affermato cioè un clima professionale, appiattito sulla base di quello economico e politico, che rischia di minare profondamente il potenziale trasformativo di quelle cure incentrate sui percorsi di alleanza terapeutica, di quegli interventi che, per la elaborazione di problematiche complesse come questa che investono la persona ed i suoi gruppi di appartenenza, devono inevitabilmente essere pensati a congruo termine.

Infatti, questo sistema degli interventi “secchi e brevi”, chiamiamoli così, che si è affermato certamente non solo nel campo dell’alcologia, ma che più estesamente ha preso campo in tutto l’ambito, quanto meno, della salute mentale,  ha prodotto un numero inevitabilmente molto elevato di temporanee remissioni dei sintomi più eclatanti, seguite però dalla ripresa a rapida scadenza di tutte le problematiche; e ciò in quanto queste, evidentemente, appoggiano su condizioni di disturbo e sofferenza che non hanno trovato spazio e tempo per essere considerate e trattate.

Inoltre, questa impostazione così efficentista, potremmo dire, fa perdere di vista la complessità legata al fatto che individui o gruppi appartenenti ad altre culture, e mi riferisco ai cosiddetti migranti o immigrati, possono avere configurato un rapporto diverso con l’uso delle sostanze, e dell’etile in  particolare; e questo diverso criterio attraverso il quale questi individui “altri” intendono le sostanze rende gli standard condivisi in questa parte del mondo inadeguati a  leggere il loro comportamento, e a definire quando per questi si possa parlare di sintomo, di deviazione  in atto rispetto ad una condizione di salute , oppure no.

Questo tema dovrebbe trovarci sensibilizzati e pronti, perché il fenomeno migratorio è in evidente e prevedibile incremento nei nostri luoghi.

Anche in questo caso, l’elaborazione di una situazione forse patologica, di una condotta di abuso o di dipendenza, resa ancora più complessa dalla permanenza in situazioni geografiche e culturali che non sono quelle di origine, è pensabile solo all’interno di un percorso articolato che preveda uno spazio ed un tempo sufficienti  per elaborare gli stili della comunicazione e le modalità di costruzione dei vincoli, visto che questi, nella situazione attuale, sono riformulati in un assetto culturale diverso da quello in cui si sono stabiliti  quelli primari.

Persino nel nostro territorio, che ha una lunga storia di attenzione ai percorsi di integrazione fra servizi e fra istituzioni per la presa in carico ed il trattamento di problematiche ad alta complessità e valenza sociosanitaria, fino a pochi anni fa non era individuato il Servizio che a livello Sanitario Zonale doveva provvedere alla presa in carico degli utenti etilisti.

Quasi a confermare implicitamente ed inconsapevolmente un preconcetto che possiamo a tutt’oggi rilevare in media a livello nazionale, gli etilisti erano anche nella nostra zona trattati frammentariamente, spesso con interventi che non riuscivano a costruire una progettualità o un andamento progressivo per fasi articolate, e spesso entravano in azione presidi differenti che non sapevano l’uno degli interventi dell’altro.

Una delle risposte trattamentali che più frequentemente veniva restituita, al di là del momento del ricovero per l’adeguamento di alcuni indici somatici alterati dal consumo cronico della sostanza etilica, era il passaggio di competenze alla assistente sociale dell’area territoriale di riferimento; questa professionista spesso non poteva far altro che intervenire per rendere più snello il ricorso al ricovero successivo, rimedio da attivare in seguito al riproporsi della problematicità e alla eventuale manifestazione di disturbi comportamentali o di disagi nelle relazioni familiari.

Spesso coinvolte erano le forze dell’ordine, che intervenivano per contenere i problemi di ordine pubblico e/o privato che inevitabilmente andavano a configurarsi.

Questa ci è apparsa, ad un’indagine dedicata, un’emergenza sociosanitaria a tutti gli effetti; ci siamo interrogati sul perché fosse presente  questa  carenza e questa disorganizzazione nei dispositivi per il trattamento di questa questione clinica, abbiamo riflettuto ancora una volta su cosa pensiamo che sia una dipendenza da una sostanza, l’alcool, nella fattispecie: abbiamo quindi condiviso un punto di vista secondo il quale l’utilizzo “incontrollabile” di sostanze esogene, tra cui l’etile , è da leggere come sintomo di una perturbazione profonda dell’assetto psichico individuale, ma questa  perturbazione emerge da ciò che si è svolto e si svolge all’interno del gruppo di appartenenza di questo individuo, da qualcosa  che ha impedito l’individuazione libera da sintomi, l’accesso alla soggettività, ed il superamento della posizione dipendente, che, durante la fase simbiotica, fa parte fisiologica del nostro sviluppo evolutivo.

Quindi, i fattori che possono favorire tale perturbazione e tale arresto dello sviluppo sono riscontrabili a vari livelli, quello fisico-biologico, quello psichico, quello relazionale e sociale, in un intreccio di elementi, laddove il piano individuale si interseca con quello familiare, gruppale, istituzionale e comunitario.

L’intervento che abbiamo ritenuto adeguato è pertanto un approccio multidisciplinare e multiprofessionale, volto a limitare certamente i problemi di ordine somatico ed a perseguire un superamento del sintomo, per esempio attraverso i trattamenti farmacologici, ma altresì incentrato sull’attivazione di percorsi psicoterapici che possano favorire la rielaborazione degli accadimenti che hanno determinato il blocco evolutivo.

Per questo motivo, accanto allo strumento del ricovero, per esempio per la disuassefazione, o a quello della prescrizione farmacologia, abbiamo predisposto un dispositivo da utilizzare nella fase ambulatoriale del trattamento, che è quello del gruppo psicoterapeutico, con svolgimento all’interno del campo istituzionale

Il gruppo psicoterapeutico è stato pensato sia per gli utenti portatori del sintomo, sia parallelamente per i familiari di questi utenti, consapevoli che il percorso di cambiamento debba coinvolgere i vari ambiti che pensiamo che siano implicati nel determinare il disturbo, e non solo, quindi, quello individuale.

Tale strumento ci è sembrato adatto a rappresentare, in integrazione con altri trattamenti, un significato di cura alle problematiche presentate da questi individui e da questi gruppi familiari, in quanto attraverso di esso è possibile rielaborare e trasformare le dinamiche che si sono depositate, relative alle relazioni primarie, e che hanno predisposto gli integranti a restare bloccati in una posizione di dipendenza.

Lo strumento del gruppo si avvale della comunicazione fra gli integranti e fra questi ed il coordinatore, ed è proprio attraverso questo mezzo che il gruppo interno che ciascuno porta depositato dentro di sé, ed i vincoli che lo caratterizzano, può essere trasformato, nell’ambito della esperienza del rapporto con gli altri, nel qui ed ora del gruppo attuale. Questa attenzione a strutturare una situazione terapeutica che possa favorire la comunicazione scaturisce dall’idea che certe configurazioni possano cambiare; che ci si possa quanto meno interrogare “sul cambiamento, sugli ostacoli, sugli strumenti per sconfiggere gli stereotipi, e sul progetto” .  

Stiamo propugnando un sistema di interventi che, consapevole dei lunghi tempi che occorre dedicare a questo compito per via delle inevitabili resistenze al cambiamento, crede nella possibilità di superare le cristallizzazioni degli assetti.

E nella possibilità di riconoscere, elaborare e trasformare le stereotipie, che impediscono l’accesso alla soggettività, in modo che si possa imparare a pensare.

Forse sono questi elementi, l’apprendimento a pensare con il proprio pensiero e la capacità di superare le stereotipie, che diventano criteri di salute.

Quanto meno crediamo, e riporto A. Bauleo, nella sua prefazione a “Il processo gruppale” di E. Pichon – Rivière, che “l’obiettivo del gruppo sia segnalare le trappole che la resistenza al cambiamento instaura per impedire di pensarsi diversamente nelle relazioni interpersonali”.

E’ qualcosa di diverso dagli interventi incentrati sul mero superamento o occultamento di un sintomo, che, inevitabilmente, è destinato a trasformarsi in un altro, forse poco collegabile ad un primo sguardo con quello precedente, ma riconoscibile, invece, ad una analisi più attenta, come emergente dalle stesse problematiche di fondo, se non si è almeno tentata una loro rielaborazione. E’ un modo diverso e forse in controtendenza, rispetto alle derive attuali, di intendere la salute, e quindi di operare in suo favore all’interno delle istituzioni.

Il secondo è un prodotto scaturito, tra l’altro, da una analisi sugli esiti di un percorso terapeutico gruppale ed è stato utilizzato per una relazione all’interno di un altro Congresso dedicato alla tematica degli interventi in ambito alcologico, che si è tenuto nel 2011. La riflessione è maggiormente orientata intorno allo studio di sviluppo del dispositivo rappresentato dal Gruppo Operativo Psicoterapico promosso all’interno dell’assetto istituzionale, messo in essere in un’epoca in cui non era ancora stata attivata l’esperienza del gruppo multifamigliare:

Dagli assetti istituzionali al gruppo terapeutico

Interventi in ambito alcologico nel Dipartimento Dipendenze Patologiche di Senigallia

(Zona 4 ASUR Marche)

Questo intervento vuole perseguire lo scopo di illustrare come il concetto di integrazione, nel settore dei trattamenti inerenti le problematiche alcologiche, è stato tradotto in dimensioni operative nel DDP di Senigallia.

Questo concetto, l’integrazione, richiama un tema, che è quello degli ambiti, che ci sembra importante ridelineare.

Quando parliamo di ambiti, intendiamo orientare la osservazione della realtà configurandola come se fosse strutturata in campi.

Questi campi sono definiti da confini che possono essere pensati netti ed impermeabili, oppure flessibili e percorribili, attraversabili, tanto da poter pensare che quello che si svolge all’interno di ciascuno di essi entri in costante dialogo e relazione vicendevoli, fino a produrre un unico ultimo effetto strutturale di dimensioni globali.

Nella nostra impostazione concettuale e poi operativa, gli ambiti sono pensati in questo secondo modo, e questo modo di pensarli definisce il nostro lavoro.

A partire da come inquadriamo il problema della dipendenza, per passare a come definiamo la diagnosi di questa specifica sofferenza, fino alla costruzione delle dimensioni trattamentali, senza dimenticare la dimensione e l’organizzazione del presidio a cui apparteniamo, pensiamo i vari ambiti identificabili in questo processo come in costante dialogo reciproco, interagenti fino a configurare un unico quadro complessivo, una intera figura finale.

L’integrazione di cui parliamo è quindi proprio questo processo, per cui gli appartenenti ad ambiti tra loro inizialmente distinti o distinguibili concorrono a creare un quadro ed un effetto di sintesi, nel quale le differenti provenienze convergono e costruiscono una unica complessa realtà operativa.

Questo paradigma, nel nostro modo di pensare, è applicato a partire da ciò che pensiamo che sia una   condizione di dipendenza patologica, e nella fattispecie, quindi, anche una dipendenza da etile.

Al di là della specifica sostanza o situazione da cui un soggetto può patologicamente dipendere, noi abbiamo condiviso il concetto che la sofferenza presentata da un individuo con questo tipo di problema è l’effetto di una serie di eventi che riguardano sì il suo ambito individuale, ma anche gli ambiti familiare, gruppale, istituzionale e collettivo o comunitario.

Come dire che una serie di processi che attraversano tutti questi ambiti si sono “integrati” fino a manifestarsi con l’emergenza di una situazione di dipendenza patologica espressa da quel singolo soggetto.

Questo concetto di integrazione torna anche nel momento in cui definiamo la dipendenza, e quindi anche la dipendenza da etile, come la risultanza multifattoriale dell’intervento di fattori biologici, psichici, relazionali e sociali, che insieme concorrono per la definizione del quadro di sofferenza finale.

Ci sembra importante richiamare questo pensiero sulla dipendenza, perché si delinea come una modalità di inquadrare la questione in controtendenza rispetto ad alcuni punti di vista molto in auge che descrivono invece questo stato patologico come l’effetto di alterazioni biologiche e neurochimiche determinate geneticamente, e quindi ascrivibili al mero ambito individuale del soggetto; questi  punti di vista sembrerebbero, pertanto, non lasciare molto spazio  a possibilità plausibili di cambiamento, e adombrano l’ipotesi che l’intervento terapeutico debba essere unimodale, ed impostato quindi anch’esso su basi esclusivamente chimico – biologiche.

Pensando invece la dipendenza in termini integrati, o secondo l’ottica di una epistemologia convergente, il Dipartimento Dipendenze Patologiche di Senigallia si è configurato sulla base di una integrazione, appunto, multiprofessionale, transdiciplinare e interistituzionale.

La normativa prodotta dalla Regione Marche ha definito i Dipartimenti Dipendenze, che devono assumere in carico anche le situazioni di dipendenza da etile, come quei presidi in cui devono operare congiuntamente operatori di professionalità e discipline differenti, in cui devono essere prese in esame le determinanti e le soluzioni sanitarie e sociali, in cui devono convergere per una operatività comune gli operatori  appartenenti sia  ad istituzioni pubbliche che appartenenti al privato sociale, e nei quali si deve  articolare una costante interazione con Istituzioni di ordine diverso da quello Zonale o sanitario, ma che possono essere a vario titolo implicate nella gestione delle problematiche inerenti la dipendenza patologica o le condotte d’abuso.

Stiamo quindi ora parlando del concetto di integrazione applicato questa volta alla dimensione organizzativa ed operativa del Servizio.

All’interno del DDP la multidisciplinarietà,, la multiprofessionalità e la interistituzionalità  convergono, fin dal momento della formazione che si svolge in  comune, passando per i programmi di prevenzione, per  i momenti poi  della prima accoglienza, della elaborazione degli aspetti diagnostici, e della predisposizione dei protocolli trattamentali individualizzati, convergono, dicevamo, nel punto della effettuazione di progetti di cura che integrano varie possibilità di intervento, di ordine medico – biologico ed infermieristico, psicologico e psicoterapico, e di ordine sociale ed assistenziale.

Tali progetti di cura assumono l’aspetto di interventi che, come si può evincere da quanto più sopra definito, si rivolgono non solo al soggetto che giunge al Servizio presentando il suo problema franco di dipendenza, ma anche agli ambiti con i quali egli è in relazione, in modo specifico l’ambito familiare e quello gruppale.

I programmi multidisciplinari pensati ed eseguibili per le situazioni di dipendenza patologica da etile possono articolarsi secondo le opportunità rappresentate all’interno di una filiera, che è stata costruita nel tempo attraverso l’opera di collegamento, dialogo ed interazione tra la Zona, con i suoi presidi, ed altre realtà presenti sul territorio zonale e regionale.

Tale filiera permette di  spaziare dal protocollo ambulatoriale, al momento del ricovero in clinica o in reparto, al momento dell’invio a strutture semiresidenziali o residenziali ed infine al momento riabilitativo; entrando nel dettaglio, questo ventaglio di opportunità terapeutiche è messo in essere grazie alla esecuzione diretta all’interno della dimensione Dipartimentale, alla quale appartengono, come già detto, anche le realtà del Privato Sociale, attive su questo territorio per l’esecuzione di programmi inerenti le dipendenze patologiche, e anche  per via della interazione con istituzioni sanitarie appartenenti al sistema del Privato convenzionato, tra le quali, in questo specifico settore, svolge un ruolo centrale la Casa di Cura Villa Silvia: gli eventuali momenti del ricovero in regime di degenza per la disintossicazione o per la disuassefazione da etile, laddove ad una valutazione congiunta si considerino necessari, sono svolti infatti, nell’ambito del più vasto programma complessivo elaborato in accordo con il Servizio, o presso il reparto di Neurologia della Zona 4, o presso la Casa di Cura medesima, che predispone questa risorsa in virtù di una specifica convenzione con la stessa Zona. 

Sempre per restare nell’ambito della discussione intorno al tema della integrazione, ci è sembrato interessante riportare la descrizione ed il resoconto sul funzionamento di un dispositivo che è stato costruito nel  nostro Dipartimento e che  appartiene al  modulo trattamentale ambulatoriale, che fa parte   del  possibile programma terapeutico integrato ed individualizzato rivolto agli utenti affetti da dipendenza o abuso di etile, e che è reso possibile per la interazione di professionisti con competenze psicoterapiche  appartenenti, in questo specifico caso, in parte al Servizio Pubblico ed in parte al settore del Privato Sociale.

Questo dispositivo è rappresentato da percorsi di psicoterapia gruppale strutturati ed eseguiti secondo i termini ed il modello teorico della Concezione Operativa di Gruppo.

Un percorso è destinato agli utenti in fase di trattamento integrato ambulatoriale, ed un altro, parallelo, è destinato ai loro congiunti; i gruppi sono coordinati ciascuno da una coppia di operatori, e nel caso del gruppo dei congiunti la coppia è composta da un professionista del Servizio Territoriale Dipendenze Patologiche e da   uno del Centro Diurno Semiresidenziale gestito dal Privato Sociale.

Il gruppo degli utenti si svolge presso i locali del STDP, ed il gruppo dei congiunti presso i locali del Centro Semiresidenziale.

Le sedute sono settimanali, hanno la durata di un’ora e mezzo, ed i pazienti che possono avvantaggiarsi di questo tipo di presidio, che affianca altri potenziali interventi, se ritenuti necessari, di carattere medico e farmacologico, sono selezionati dall’équipe degli operatori all’interno del procedimento diagnostico integrato già sopra descritto.

La possibilità terapeutica viene presentata all’utente, che entra effettivamente nel percorso gruppale se aderisce alla proposta che gli viene presentata.

Si prevede, cioè, una libera adesione del paziente al percorso proposto.

Il percorso gruppale può rappresentare in se stesso il trattamento prescelto all’interno di un programma ambulatoriale, ma può anche essere preliminare o successivo ad una fase di ricovero in regime di degenza, o ad una fase di inserimento in Strutture terapeutiche o riabilitative.

Tali processi di gruppo  si pongono come finalità l’elaborazione di quella posizione psichica e relazionale rappresentata dalla dipendenza, senza che si faccia distinzione o si separino gli utenti sulla base della specifica sostanza di abuso con la quale si è strutturato il loro problema, e neanche separandoli sulla base del fatto che alcuni di loro siano in trattamento farmacologico ed altri no;  piuttosto si è tenuto conto del fatto che per tutti i soggetti con un problema di questo tipo, sia che siano dipendenti da etile, da oppiacei , da stimolanti, da relazioni patologiche con farmaci o con oggetti o situazioni ( internet, gioco d’azzardo), la dimensione del gruppo terapeutico può essere il campo all’interno del quale più che in altri si può catalizzare il processo che può restituire loro un senso di appartenenza coniugato con una maggior percezione della loro individualità, differenziazione ed autonomia, fornendo le basi su cui costruire una maggior capacità di progettare rispetto ai percorsi  della propria esistenza .

Ritenendo, come già detto, che la posizione dipendente si strutturi per via di processi che attraversano anche l’intero ambito familiare, si è attivato, come già riferito, un modulo gruppale con setting analogo anche per i congiunti degli utenti designati, e, anche qui, indipendentemente dalla specifica sostanza che compaia nella manifestazione della situazione patologica.

Sono pertanto raggruppati nel dispositivo i congiunti di utenti dipendenti da qualsivoglia sostanza, compreso l’etile, e anche qui, il compito del gruppo è quello di imparare a pensare quali meccanismi possano avere creato le condizioni per cui un membro del loro sistema familiare abbia manifestato la impossibilità di svincolarsi ed autonomizzarsi nel raggiungimento di una percezione sufficientemente buona della propria individualità, manifestando una posizione che lo fa permanere dipendente nel rapporto con sostanze, nei comportamenti o nelle situazioni.

Questa scelta di configurare dei gruppi “misti” nella composizione dei loro integranti, non separati cioè sulla base della specifica sostanza d’abuso, oltre che trovare i suoi fondamenti nella definizione della dipendenza così come è stata riferita, è stata perseguita tenendo conto di altri due fattori.

Uno è l’evidenza che sempre più frequentemente le condotte caratterizzate  da uso tossico di sostanze   e le situazioni di dipendenza si configurano sulla base di quadri di poliabuso, e che spesso si può registrare una alternanza nella scelta delle sostanze, una loro sostituzione nello svolgimento del tempo,  per cui un soggetto potrà presentare momenti in cui si relaziona maggiormente all’etile, ed altri in cui si dà maggiormente agli stimolanti o agli oppiacei; non solo, ma anche bisogna sottolineare come spesso le condotte di abuso alcolico accompagnino con costanza  l’appetizione verso un’altra  sostanza  prevalente: queste evidenze rendono ormai oltremodo difficile, anche se lo si ritenesse opportuno, selezionare con precisione pazienti con un franco, esclusivo e permanente abuso etilico.

L’altro è la consapevolezza teorica ed il riscontro operativo relativamente al dato che la eterogeneità degli integranti di un gruppo favorisce all’interno di quel medesimo gruppo la circolazione della comunicazione, ed evita che i contenuti si fossilizzino introno a tematiche monotone e ricorrenti che farebbero altrimenti troppo strettamente identificare tra loro integranti molto omogenei l’uno rispetto all’altro, rallentando così il processo di differenziazione e discriminazione.

 Questo è vero sia per quanto riguarda i pazienti direttamente colpiti dallo stato di dipendenza, sia per ciò che attiene ai congiunti, ai familiari.

Fa parte della nostra pregressa esperienza aver visto svolgersi intere sedute in gruppi caratterizzati da una elevata omogeneità durante le quali l’unico argomento sul quale costantemente gli integranti ritornavano e si reiteravano era quello relativo all’aspetto che li accomunava, per esempio l’esperienza con la stessa specifica sostanza d’abuso.

L’eterogeneità fa sì che gli integranti possano riconoscere, mano a mano, per via dello svolgersi del processo gruppale terapeutico, che al di là delle differenze che possono presentare rispetto alla scelta delle sostanze o riguardo ai comportamenti che li hanno bloccati nella condizione dipendente, e che si possono vicendevolmente raccontare, esistono  meccanismi più profondi, non immediatamente visibili, inizialmente latenti, intorno ai quali possono imparare a pensare insieme, e che hanno fatto sì che per ciascuno di loro la separazione e l’individuazione siano state fino a quel momento esperienze insopportabili, o l’attaccamento e il senso di appartenenza siano stati impossibili.

Nell’arco dello svolgimento di tali percorsi, abbiamo potuto notare alcuni dati interessanti e che vorremmo condividere per poter effettuare alcune valutazioni.

Il primo è che c’è tendenzialmente, in alcune persone, una sorta di resistenza preliminare ad intraprendere questi processi di gruppo.

 Sembrerebbe questo essere un po’ più vero in linea generale per i congiunti che per gli utenti designati.

Ciò comporta che ci debba essere un adeguato percorso di motivazione che li accompagni infine in questa decisione, l’ingresso nel gruppo, percorso che in genere è sostenuto dall’operatore che fino al momento della proposta di invio al modulo gruppale tratta la situazione individualmente o all’interno di un setting familiare.

A volte tale percorso di motivazione sembra molto problematico, o non sortisce esito positivo, e ci siamo posti il dubbio che forse possa esserci anche una sorta di resistenza latente negli operatori a svincolarsi essi stessi dai pazienti, con i quali avevano stabilito un vincolo individuale.

Un altro dato è che la frequenza dei familiari al gruppo per loro predisposto si è accompagnata ad un maggior indice di ritenzione in trattamento degli utenti “designati” all’interno dei loro specifici dispositivi di cura. E questo aspetto ci è sembrato particolarmente interessante.

Per ciò che riguarda le risultanze relative  al gruppo degli utenti, abbiamo strutturato  una  valutazione  dell’esperienza raccogliendo dati dall’inizio del  2008 fino all’agosto 2010: si è potuto rilevare che su 33 soggetti che hanno beneficiato del presidio 6 sono stati dimessi per programma di cura completato con esito positivo, 4 hanno finalmente elaborato la decisione di fare ingresso in strutture residenziali, 8 sono rimasti ancora in carico, continuando positivamente il programma di cura e manifestando una ferma intenzione di proseguire il trattamento, 13 pazienti hanno effettuato meno di cinque sedute ed hanno interrotto la frequentazione del gruppo, ma sono rimasti in  carico al Servizio e continuando un programma di cura individuale, 1 ha interrotto i rapporti con la Struttura.

E’ stata rilevata una correlazione positiva tra la maggior frequenza al numero delle sedute e la riduzione del sintomo tossicomanico. Durante il processo infatti 12 pazienti sono risultati costantemente negativi alle sostanze testate tramite analisi di laboratorio e 6 hanno ridotto considerevolmente il ricorso alla sostanza primaria d’abuso.

Tutti i pazienti presentavano al momento della selezione per l’avvio della esperienza gruppale un problema di abuso alcolico, per due di questi l’etile era la sostanza di abuso primaria, per gli altri, in vario modo assuntori, era la sostanza d’abuso secondaria.

Ma al di là dell’esito relativo alla sospensione o alla riduzione dell’uso delle sostanze, ci sembra interessante poter valutare altri aspetti che ci possano dare conto della realizzazione del processo nella direzione di un miglioramento delle condizioni degli integranti.

La Concezione Operativa che utilizziamo nello svolgimento del lavoro gruppale prevede che siano individuati dei vettori di valutazione, che ci servono per dare conto ed interpretare il processo realizzato.

Tali vettori sono la comunicazione, l’apprendimento, la appartenenza, la pertinenza, la cooperazione, il clima creato e la acquisizione della possibilità di progettare.

Un altro elemento che valutiamo è il grado di discriminazione raggiunto dagli integranti l’uno rispetto all’altro.

Durante tutto il processo gruppale si manifestano ovviamente delle resistenze al cambiamento, e un altro dei modi che abbiamo per darci conto se il processo gruppale sta funzionando nel senso di promuovere un maggior grado di salute nei suoi integranti è inoltre quello di valutare se le resistenze al cambiamento siano in via di risoluzione o quanto meno di riduzione.

Il processo gruppale è iniziato con una fase caratterizzata da una grande ansietà, dalla impossibilità per gli integranti di sentire che si potevano costruire vincoli tra loro, e dalle resistenze a potersi pensare differenti da come i luoghi comuni e loro stessi si dipingono in quanto tossicodipendenti; inoltre, inizialmente, si poteva osservare una importante negazione degli aspetti emotivi ed affettivi, che venivano sperimentati come intollerabili. 

Nel corso del tempo gli integranti sono passati attraverso una fase intermedia, nella quale l’emotività ha potuto cominciare ad avere accesso, grazie anche al fatto che lentamente ha iniziato a rendersi possibile l’esperienza di costruzione di vincoli più fiduciosi tra loro, ma era questa  ancora una fase nella quale, come  in un percorso a spirale, il gruppo tornava sui medesimi punti di resistenza e di ansia; erano però decisamente migliorate la comunicazione, che ha integrato gli aspetti affettivi, la pertinenza al compito che il gruppo si è dato, e cioè pensare sulla situazione dipendente e sui problemi da questa creati, e l’apprendimento: infatti i partecipanti  hanno cominciano a poter mettere in relazione i sintomi che hanno sviluppato con alcuni aspetti del loro mondo interno e con i depositi degli accadimenti della loro storia.

Nella fase successiva, l’ultima analizzata, i partecipanti hanno sviluppato una maggior capacità di elaborazione in merito al senso dei vincoli, quelli attuali, nel gruppo, messi a confronto con quelli che hanno caratterizzato la loro storia ed il loro precedente vissuto: hanno potuto cominciare a promuovere per se stessi un senso maggiore e meno ansiogeno di appartenenza.

Nell’ultima seduta del ciclo, che si è interrotto per la pausa estiva, e  che è poi ripreso in ottobre  con l’ingresso di integranti nuovi, il processo, che ha contribuito a produrre alcune risoluzioni e le conseguenti dimissioni di alcuni membri, era così delineato: gli integranti esprimevano un maggior senso di emancipazione, discriminazione ed apprendimento, pur conservando la paura di perdere un sostegno che per alcuni di loro, quelli che sarebbero poi rimasti ancora a proseguire il programma, sembrava ancora fortemente necessario; il miglioramento delle condizioni ha permesso di dimettere alcuni di loro, mentre altri sono rimasti in attesa di poter riprendere il lavoro terapeutico.

Sembra insomma di poter formulare la seguente considerazione: il dispositivo del gruppo misto, che è una parte dei complessi costrutti scaturiti dalle pratiche di integrazione transdisciplinare ed interistituzionale, si dimostra uno strumento efficace nel poter accompagnare, insieme ed in interazione con altri aspetti della terapia, gli utenti e le rispettive famiglie nella esplorazione e nella elaborazione della dipendenza: sembra che questo specifico processo gruppale permetta loro finalmente di poter tollerare un po’ di più la individuazione e la differenziazione, migliorando pertanto il livello e la qualità della  dipendenza nei loro sistemi.

Spero che i contributi che ho avuto desiderio di condividere oggi, riemersi dalla storia del Servizio e della équipe, possano fungere da un lato da testimonianza di cosa facevamo e come pensavamo e, dall’altro, da elemento di esperienza intorno alle tematiche descritte, forse non così datate, sul quale poter calibrare il pensiero di oggi per rinnovare la operatività.

-Dott.ssa Antonella Battistini – Dirigente psicologo – Psicoterapeuta- Servizio Territoriale Dipendenze Patologiche – DDP AV 2 ASUR Marche

-Dott.ssa Manuela Falcinelli – Dirigente Sociologo –Servizio Territoriale Dipendenze Patologiche – DDP AV 2 ASUR Marche

-Dr. Gianfranco Maracchini- Direttore U.O.C. Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza- AV2 ASUR Marche

Gli dei non hanno certo svelato ogni cosa ai mortali fin da principio, ma, ricercando, gli uomini trovano a poco a poco il meglio.
(Senofane)

Introduzione

Il presente studio nasce dall’esigenza di reperire informazioni ed approfondire  la conoscenza del territorio, in cui opera il Servizio Territoriale delle Dipendenze Patologiche di  Senigallia. Il  processo di modificazione che sta toccando il problema delle dipendenze, ha spinto gli operatori del Sevizio ad ampliare l’orizzonte  di  osservazione, iniziando da uno dei Servizi deputato alla gestione dell’emergenza: il Pronto Soccorso. La ricerca, pur nella sua semplicità, è stata motivo di interessanti e numerose riflessioni che richiedono, per la loro rilevanza,  una prosecuzione ed ulteriori studi. Per tali motivi, la ricerca non intende fornire conclusioni, ma considerazioni per iniziare un percorso di approfondimento di dati che dovranno essere raccolti ed integrati per tentare di rispondere ad alcuni dei quesiti che la presente analisi ha evidenziato: per alcune fasce di popolazione a rischio  cosa  rappresenta il Pronto Soccorso? E la loro domanda esplicitata è solo una richiesta sanitaria o sottende altri tipi di bisogni?

Alcune ricerche, disponibili in letteratura, evidenziano che il Pronto Soccorso sia il luogo, per eccellenza, dove portare la sofferenza  del corpo malato; quando si pone al primo posto il corpo, si è impossibilitati a  riconoscere una complessità che tenga conto  dell’anima.

Il Pronto Soccorso, struttura anonima, dal nome rassicurante, rischia di essere utilizzata,  secondo una logica consumistica del “tutto e subito”, come luogo di facili soluzioni ed illusioni  salvifiche.

Questa ricerca vuole essere il tentativo per iniziare a riflettere secondo una logica di complessità che vada oltre alla sola dimensione corporea e sanitaria, che  tenga conto dei molteplici bisogni: relazionali, psicologici, sociali, economici, culturali, etc., spesso difficilmente esprimibili.

A questo proposito, in linea con alcuni riferimenti bibliografici recenti, s’intende  attuare un’ulteriore indagine rivolta al problema dei adolescenti-giovani e dei loro agiti distruttivi: incidenti, traumi, autolesionismo, che spesso sottendono una difficoltà nel processo di mentalizzazione  e dell’acquisizione del sé.

Metodologia:

Al fine di effettuare un approfondimento dei dati relativi agli accessi al Pronto Soccorso sono stati richiesti al software NBS del Pronto Soccorso dell’Ospedale di Senigallia i dati relativi agli accessi avvenuti nel triennio 2013-2015 per  alcune parole chiavi[1] attinenti la problematica dell’uso/abuso e/o dei comportamenti di addiction.

Le estrazioni hanno riportato alcuni accessi non attinenti alla richiesta, come ad esempio alcune “calcolosi delle colecisti” che contengono la parola chiave “alcol”.

Per tale motivo  è stata effettuata una ulteriore verifica dei dati attraverso l’analisi del testo delle seguenti variabili riportate nel data-base:

-“Descrizione del problema”;

-“Segni sintomi”;

-“Anamnesi  esobiettivo”;

-“Diagnosi  dimissione”;

-“Patologia dimissione1”;

Sono stati quindi selezionati gli accessi avvenuti e riconducibili alle macro aree problematiche: Alcol, Sostanze stupefacenti , Alcol e Sostanze stupefacenti, Overdose, Psicofarmaci

Risultati

Numero degli accessi, area problematica ,frequenza, esiti e costi

Dall’analisi dei dati dei tre anni osservati, si evidenzia che il numero di soggetti che accedono ogni anno al pronto soccorso per problemi di uso/abuso/dipendenza da alcol e da sostanze stupefacenti è stato attorno ai 190 casi nel 2013 e 2015 e di 226 nel 2014 (tab.n.1).

 Tab.n.1:N° accessi per area problematica ed anno

Secondo la  classificazione al Triage, il problema principale (tab.n.2), per il 44,96% degli accessi, è costituito da “Altri Sintomi e Disturbi” , da “Intossicazione” per il 24,79%, da “Disturbi del comportamento” per il 10,41% e da “Trauma” e “Trauma Cranico” per il 3,64% e 2,31% dei casi.

 Tab.n.2:N° accessi per Problema principale e area problematica (anni 2013-2014-2015)

Le giornate che ha impegnato  il Pronto Soccorso di Senigallia per il trattamento di tali accessi sono state 137 nel 2013, 161 nel 2014 e 121 nel 2015. Seppure, il numero medio di accessi,  nello stesso giorno, per la problematica oggetto di analisi, si è aggirato, nel triennio,  attorno al 1,4-1,5, tuttavia emergono valori  di estrema variabilità: vi sono stati giorni in cui vi sono stati anche n. 14 (nel 2013) e n.9 ( nel 2015) accessi nello stesso giorno (tab.n.3).

Tab.n.3:Frequenza degli accessi (anni 2013-2014-2015)

La problematica prevalente ha riguardato l’ “alcol” che è stata la causa  principale di 458 accessi, seguono le “sostanze stupefacenti” con 100 accessi, le “overdosi” con 20 interventi, “alcol associato a sostanze stupefacenti “ con 17 e 10 per “psicofarmaci”.

Il totale degli accessi, pari a  605 nel triennio analizzato, ha interessato 488 soggetti e  65 di questi hanno fatto più accessi nel corso dei tre anni (tab.n.4).

 Tab.n.4: N° pazienti con n.2 o più accessi (anni 2013-2014-2015)

Note

*Dei 40 soggetti, 27 di questi hanno fatto n.2 accessi nel corso dello stesso anno.

** dei 15 soggetti, 6 di questi hanno fatto n.3 accessi nel corso dello stesso anno.

*** dei 3soggetti, 1 di questi ha fatto n.4 accessi nel corso dello stesso anno.

Gli interventi al Pronto Soccorso hanno avuto come esito nell’82,98% dei casi una dimissione a domicilio, nel 10,08% dei casi un ricovero in un reparto di degenza, nel 4,63% il paziente ha abbandonato il Pronto Soccorso e nel 0,33% delle situazioni si è avuta una dimissione a strutture ambulatoriali o trasferimento ad altro istituto, non meglio specificato (tab.n.5).

Tab.n.5: N° degli accessi per tipologia delle dimissioni (anni 2013-2014-2015)

Dal punto di vista economico, si precisa che è possibile effettuare solo una stima, in quanto i valori sono influenzati dai dati anomali precedentemente detti.

Tuttavia, considerando il costo medio stimato per codice di gravità (tab.n.6), l’impatto complessivo, in termini economici,  relativo ai 605 interventi al Pronto Soccorso  per codice di gravità nel triennio osservato (tab.n.7) si è aggirato attorno ai 43.000 euro, circa 13.400 euro nel 2013 e 2015 e 16.000 euro nel 2014 (tab.n.8).

Tab.n.6: Costo per codice di Gravità

Tab.n.7:N° accessi per Anno e Codice Gravità

Tab.n.8:Costo per codice di Gravità per Anno degli accessi

Lettura socio-anagrafica

L’analisi relativa alla tipologia dei soggetti che si sono rivolti al Pronto Soccorso,  evidenzia che, seppure vi sia una prevalenza di accessi  (407 casi pari al 67,27%) che hanno riguardato soggetti di genere maschile, il 32,73% (198 casi) delle situazioni sono state determinate da pazienti di genere femminile. Le classi di età piu’ coinvolte sono quelle tra i 13-21 anni (22,98%), e, a seguire, le classi 22-24 e 31-39 anni  che riguardano attorno al 17% degli accessi; gli ultraquarantenni (40-48 anni) si attestano attorno al 14%, oltre il 12% i soggetti attorno ai 50 anni (49-57), poco più del 9%  gli ultra settantenni  (tab.n.9).

 Tab.n.9: N° accessi per genere, classi di età  ed anni

Dal punto di vista del trend storico, si evidenzia un incremento degli accessi di pazienti di genere femminile che sono passate da un 28,98% nel 2013 ad un 35,45% nel 2015 (tab.n.9.1)

Tab.n.9.1: N° accessi per genere e anno

Approfondendo l’analisi e prendendo in esame l’area problematica rispetto al genere ed all’età,  i dati  evidenziano che non c’è una relazione tra la tipologia di problematica ed  il genere, mentre è statisticamente significativa la relazione tra l’età e la problematica che ha determinato gli accessi al pronto soccorso (Chi-quadro test=79,851, p=0,003).

Entrando nel dettaglio, relativamente all’età, si evidenzia infatti la presenza di una consistente quota di soggetti in età adolescenziale  e giovanile (tra i 13 e 21 anni), sia maschi che femmine,  per problemi di “alcol” e, a seguire, di “sostanze” e per “poliassunzione” .

Non residuale è anche  la quota dei soggetti ultrasettantenni, specie per  “sostanze stupefacenti e psicofarmaci”, nonché per l’”alcol” (tab.n.10).

Per quanto riguarda l’ area problematica (tab.n.10) dell’ ”alcol”, dei 458 accessi, 150 sono pazienti di sesso femminile e 308 pazienti maschi, sostanzialmente i problemi etilici hanno determinato circa  il 75% degli accessi in entrambi le tipologia dei soggetti.

Per “stupefacenti e psicofarmaci”, i 110 accessi hanno riguardato 35 femmine (17,68%) e 75 maschi (18,43%).

Per “alcol associato a sostanze” i 17 accessi sono stati fatti rispettivamente da 7 (3,54%) femmine e 10 (2,46%) maschi.

Le “overdosi”, complessivamente 20 accessi, in  6 (3,03%) casi sono state femmine e 14 (3,44%) maschi (3,44%). Nello specifico, n.1 caso per alcool, n.1 per cocaina, n.15 per oppiacei ed in n.3 casi per sostanze stupefacenti non meglio specificate.

La restante quota di accessi riguarda n.10 casi per psicofarmaci, 5 maschi e 5 femmine, rispettivamente con un’età media di 52,2 e 33,6 anni e, a seguire, n.24 casi eroina-oppiacei, n.9 casi cocaina, n.6 cannabis, n.3 allucinogeni,, n.1 amfetamine e 27 sostanze stupefacenti non meglio specificate.

 Tab.n.10:N° accessi per area problematica, sesso e classe di età (anni 2013-2014-2015)

Preme specificare che dei 110 casi per “stupefacenti e psicofarmaci”, n.30 sono accessi per assunzione/uso improprio di benzodiazepine,14 femmine e 16 maschi, la cui età media è di 68 anni, rispettivamente 71 per le prime e 66 per i maschi (tab.11).

Tab.n.11:Accessi per assunzione/uso improprio di benzodiazepine (anni 2013-2014-2015)

Il 62,98% degli accessi ha interessato  soggetti residenti in uno dei 9 Comuni di competenza del STDP di Senigallia, un 16,03% soggetti residenti negli altri Comuni dell’Area Vasta 2 ed un 11,90% di fuori Regione (tab.n.12).

Tab.n.12: N° accessi per Residenza (anni 2013-2014-2015)

Modalità di arrivo e Calendarizzazione degli accessi

La prevalenza degli accessi, indipendentemente dall’anno di osservazione (tab.n.13)  e dell’area problematica (tab.n.14) è stata con l’Ambulanza (73,06%), di cui nel 41,82% dei casi  con l’Ambulanza del 118 e nel 31,24% con “altra Ambulanza”, seguono con il 25,79%  gli accessi avvenuti “autonomamente”

Tab.n.13: Modalità di arrivo al pronto soccorso per anno

Tab.n.14: Modalità di arrivo al pronto soccorso per area problematica

 Il 48,93% degli accessi sono avvenuti nei giorni feriali (296 casi) di cui n.172  nella fascia oraria diurna, seguono con il 34,21% (n. 207) i casi di accessi nei giorni festivi, e, a seguire, gli accessi nei giorni  prefestivi con il 15,37%  (n. 56 casi), questi ultimi (festivi e prefestivi),  viceversa, si concentrano prevalentemente nelle fasce orarie notturne (tab.n.15)

Tab.n.15: N° accessi per fascia oraria e tipologia dei giorni (anni 2013-2014-2015)

Mentre le problematiche legate all’uso di sostanze o psicofarmaci e le overdosi costituiscono le principali cause degli accessi nelle fasce orarie diurne, l’alcol  e le situazioni di poliassunzione spiegano invece gli accessi nelle fasce notturne (Chi quadro test=52,125, p=0,000).

Per tutte le aree problematiche analizzate, sia per sostanze che per alcol, etc,, si rileva una significatività statistica tra l’età e la fascia oraria di accesso (Chi-quadro test=101,045, p=0,000):  gli accessi in orario notturno riguarda, in maniera preponderante la popolazione delle fasce di età adolescenziale e giovanile (tab.n.16)

Tab.n.16: N° accessi per tipologia della problematica,fascia oraria e classi di età (anni 2013-2014-2015)

Anche la tipologia dei giorni spiega, dal punto di vista statistico, la diversa distribuzione dei casi in base all’età ((Chi quadro test=85,476, p=0,000): gli accessi nei giorni festivi e prefestivi riguardano in modo particolare i soggetti di giovane e giovanissima età, in particolare quelli con un problema di alcol (tab.n.17).

Tab.n.17: N° accessi per tipologia della problematica,tipologia dei giorni e classi di età (anni 2013-2014-2015)

Nei mesi estivi, in particolare nelle fasce orarie notturne, si concentra il maggior numero di accessi (tab.n.18).

Tab.n.18: N° accessi per mese e fascia oraria (anni 2013-2014-2015)

Utenti del STDP al Pronto Soccorso

Incrociando i dati con la banca dati del STDP di Senigallia  emerge che dei 605 accessi  avvenuti nel triennio per problemi legati ad un uso di sostanze stupefacenti e/o alcol,182 di questi hanno riguardato soggetti noti al Servizio Territoriale delle Dipendenze Patologiche di Senigallia.

Più in particolare, dei  488 soggetti, 98 sono  i soggetti  cosciuti in quanto, per motivi diversi, sono afferiti, nel corso degli anni, al Servizio Ambulatoriale Territoriale specialistico di Senigallia. La prevalenza degli accessi si concentra nei giorni  feriali ed, in particolare, nelle fasce orarie diurne (tab.n.19). Dei 98 soggetti, 35 hanno fatto più accessi nel corso del triennio (tab.n.4)

Tab.n.19:N° Accessi dei soggetti noti al STDP di Senigallia (anni 2013-2014-2015)

Conclusioni

Questa ricerca parte dal presupposto di voler conoscere il target che si rivolge al Pronto Soccorso di Senigallia sotto l’effetto di sostanze psicoattive; tale studio prende in considerazione il periodo storico che va dal 2013 al 2015. Dall’analisi dei dati disponibili, si evidenzia che l’adolescenza (13-21 anni) e la senescenza (oltre i 65 anni) sono due fasce di età particolarmente a rischio per l’uso/abuso di sostanze psicotrope.

Il problema legato, invece all’uso di alcol, tocca trasversalmente gli adolescenti, gli anziani e  tutte le altre fasce di età e si estende dal genere maschile a quello femminile senza nessuna differenza, rendendo necessaria l’attivazione di strategie di sensibilizzazione e prevenzione più mirate. Si puo’ ipotizzare che ci sono periodi del ciclo di vita di ogni persona che sono attraversati da profonde disarmonie e squilibri mente-corpo che generano molta sofferenza. L’utilizzo di alcol e sostanze stupefacenti offre una momentanea via di fuga a situazioni di angoscia altrimenti di difficile gestione.

Il Pronto Soccorso non puo’ essere la risposta esaustiva ad una situazione  così complessa ed articolata, ma il punto di partenza per attivare azioni integrate volte ad affrontare efficacemente le problematiche.

E’ necessario uscire dallo stereotipo comune che tali agiti siano problemi guaribili con interventi a breve termine e solo sanitari evitando il  rischio che il P.S. rappresenti una risposta parziale e iatrogena, producendo il fallimento della speranza di aiuto.

La complessità evidenziata, offre uno spunto per riflettere su alcuni aspetti su cui sarebbe opportuno investire sia dal punto di vista culturale che operativo:

-approfondire la conoscenza della realtà territoriale coinvolgendo altre istituzioni,  anche non sanitarie del territorio, che direttamente e/o indirettamente vengono  in contatto con l’uso problematico di sostanze stupefacenti e/o alcoliche, spesso associato con comportamenti disfunzionali e pericolosi, per intercettare quelle sacche marginali di “utenze fragili” estranee ai servizi. Inoltre, anche per dare una maggiore rappresentatività e  significatività a quanto emerso  dal presente studio, si suggerisce l’importanza di allargare l’indagine negli altri Servizi  Territoriali per le Dipendenze Patologiche della Regione;

-proporre dispositivi di ascolto complementari a quelli sanitari e di  cura, in un’ottica di ricerca-azione.

-definire dispositivi, quali un protocollo d’intesa tra questo Servizio ed il Pronto Soccorso per l’orientamento-accompagnamento delle genitorialità con figli minori o in età molto giovane convolti nelle problematiche  oggetto di studio;

– rilevare che  il  problema  legato all’uso dell’alcol, sia un fenomeno che non tocca  più e non solo il genere maschile ma anche quello  femminile, così come il significativo abbassamento dell’età, evidenziano l’importanza di  attivare strategie di sensibilizzazione e prevenzione, che coinvolgano alcuni dei principali e più significativi stakeholder delle rete dei servizi;

-intercettare un   significativo numero di accessi di soggetti in età anziana per alcol, ma anche per psicofarmaci (benzodiazepine) contribuisce a stimare l’entità di un fenomeno emergenziale che impone un’attenzione nel potenziamento degli  interventi socio-sanitari;

-individuare la presenza di accessi nei giorni feriali, in particolare, nelle ore diurne di pazienti già noti al Servizio Territoriale per le Dipendenze Patologiche, che per altro, sono coloro che hanno fatto registrare il maggior numero di accessi reiterati, mostra la necessità di poter disporre, sul territorio, di uno strumento trattamentale e contenitivo che possa garantire interventi che vadano oltre a quelli erogati ambulatorialmente, gruppi appartamenti, Centri Semiresidenziali e polifunzionali.

-riconoscere che una  consistente quota di accessi avviene nei periodi estivi, nonché nei giorni festivi e notturni, fa emergere, da un punto di vista socio-sanitario, il  bisogno di strategie di azioni volte alla presenza di professionisti sul territorio, quali ad esempio  operatori di strada, o servizi di unità mobile. Tale considerazione anche in virtù  dalla frequenza  degli eventi-spettacoli nel periodo estivo  a Senigallia.

Si ringrazia la dott.ssa Liana Spazzafumo –Servizio Sanità della Regione Marche per il supporto all’elaborazione statistica dei dati.

Bibliografia:

-Bauleo A., De Brasi M.S. (1994). Clinica gruppale. Clinica istituzionale, Il Poligrafo;

-Carbone P., Casini E., Cimino S., Cerniglia L., Ferrari A. (2005). Adolescenti al Pronto Soccorso: la necessità di uno sportello per la Prevenzione, Istituto Superiore di Sanità- Dipartimento Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria-  Osservatorio Nazionale Ambiente e Traumi (ONAT);

-Oteri A. (2006). Visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci in una popolazione di anziani, http://www.farmacovigilanza.org.;

– Pietropolli Charmet G. (2009). Uccidersi. Il tentativo di suicidio in adolescenza, Raffaello Cortina;

-Rubin G., Galeazzo B., Moretti C. (2012). Adolescenti al Pronto Soccorso: l’esperienza padovana, Dipartimento di Pediatria, Azienda Ospedaliera-Università di Padova;

-Vanni F. (2009). Giovanni al Pronto Soccorso. Il corpo nelle emergenze psicologiche,  Franco Angeli.

[1] Parole chiave: Alcol, etile, etilismo, sostanze stupefacenti, droghe, overdose, mdma, eroina, oppiacei, cocaina, cannabis,, cannabinoidi, ketamina,  ayahuasca amfetamine, ecstasy, allucinogeni, benzodiazepine, psicofarmaci, morfina, inalanti, crack, dipendenza, tossicodipendenza, alcoldipendenza, abuso/uso etilico, alcolemia, agitazione psicomotoria, intossicazione da sostanze, traumi ripetuti, disturbi del comportamento, Disturbi dello stato di coscienza

L’Associazione Centro Studi “Josè Bleger”, sita a Rimini in via Circonvallazione 122 (Italia), propone una collaborazione con il Centro Takiwasi, centro di recupero per dipendenze, sito a Tarapoto (Perù), in merito alla ricerca “Psicosi e ayahuasca”.

La collaborazione prevede:

• lo scambio ed il confronto del materiale raccolto con persone intervistate dall’Associazione Bleger che possiedono alcune caratteristiche relative alla ricerca e persone che sono state in trattamento presso il Centro Takiwasi. Nello specifico, si raccolgono 10 interviste in Italia e si analizza il materiale del trattamento di 8 pazienti del Centro Takiwasi
• confronto e riflessione congiunta sul materiale bibliografico e sul materiale clinico
• riflessione suull’ipotesi di ricerca, lavoro in vivo a Tarapoto, per il periodo di settembre 2016, nel quale la Dott.ssa Valeri si è recata personalmente presso il Centro Takawasi
• elaborazione del materiale raccolto in maniera condivisa. La Scuola Bleger elabora il materiale e il Centro Takawas partecipa come revisore dell’avanzamento dei lavori
• pubblicazione a nome dell’Associazione Bleger e del Centro Takiwasi

L’Associazione “Josè Bleger” e il Centro Takiwasi favoriscono un intercambio fra l’Italia ed il Perù di eprsone che siano in formazione e che per interesse scientifico abbiano il desiderio di conoscere la realtà della Scuola Bleger e del Centro Takiwasi e di partecipare a ricerche e interventi.

Associazione “Josè Bleger”                                     Centro Takiwasi
Il Direttore                                                                  Il Direttore

Dott. Leonardo Montecchi                                       Dott. Jacques Mabit

Rimini, Italia, 1 novembre 2016

ACCORDO PER LO SCAMBIO SCIENTIFICO E DI ISTRUZIONE TRA

ICHPA SOCIETÀ CILENA DI PSICOANALISI
REPUBBLICA DEL CILE

e

SCUOLA DI PREVENZIONE JOSÉ BLÉGER, RIMINI
REPUBBLICA ITALIANA

Le due sopra citate Istituzioni convengono di stabilire una cooperazione accademica al fine di promuovere e favorire lo scambio scientifico e culturale.

I

La cooperazione tra le due Istituzioni sarà sviluppata nei seguenti settori:

1.Formazione

2.Ricerca

3.Comunicazione

II

Per una realizzazione ottimale dell’Accordo, entrambe le Istituzioni concordano i seguenti termini di scambio, soggetti alla disponibilità di risorse appropriate e accordo dei reciproci dipartimenti accademici collaborativi:

• Visite di scambio di personale accademico;
• Scambio di studenti laureati;
• Organizzazione congiunta di conferenze scientifiche e workshop;
• Scambio di pubblicazioni, Edizioni Universitarie, libri e reti di cooperazione in comunicazione.

III

Gli studenti che partecipano allo scambio dovranno provvedere autonomamente alle spese di viaggio, di alloggio, vitto, materiale didattico, trasporto locale, spese di assicurazione sanitaria, spese personali e eventuali imposte di bollo sul passaporto/visto.

IV

L’Istituto ospite fornirà gratuitamente supporto, per studio e ricerca, allo staff designato.

In linea di principio, l’Istituto che invia personale, pagherà le spese di viaggio e l’Istituto ospite coprirà le spese di sussistenza. Ogni visita verrà concordata con congruo anticipo tra le due istituzioni ed avrà luogo solo dopo la firma di un accordo formale tra le Autorità di entrambi gli uffici competenti.

V

Ogni articolo di questo accordo può essere integrato o revocato dopo consultazione reciproca e consenso tra le due Istituzioni.

VI

Il presente accordo è firmato in due copie identiche in lingua Italiana e Spagnola.

Nel rispetto dello spirito accademico di cooperazione e dei principi di mutuo rispetto e comprensione firmiamo questo accordo

SCUOLA DI PREVENZIONE                                                    ICHPA
– JOSÉ BLÉGER RIMINI –                        – SOCIETÀ CILENA DI PSICOANALISI –

           DIRETTORE                                                            PRESIDENTE

Prof. Dr. Leonardo Montecchi                                       Prof. Dr. Eduardo Jaar

______________________________                                         _______________________________

INTRODUZIONE

Il nostro gruppo di ricerca si costituisce nel 2010. Il tema intorno a cui ci raggruppiamo è il trauma. Sicuramente non è casuale che 7 donne (rimaste poi 5) siano attratte da una riflessione su questo argomento.
Non è casuale. Ci diciamo, sorridendo, che siamo nella pancia, nell’antico, nel primordiale, e chissà quale emergente rappresentiamo nella Scuola “J. Bleger”, o cosa sentiamo su di noi depositato per immergerci in un pozzo già a prima vista così profondo.

L’INIZIO.

All’inizio la strada è stata tracciata dal prof. Bonfantini che, durante una lezione sulla metodologia della ricerca, ci parla del “fatto sorprendente” come motore di ogni ricerca degna di essere chiamata tale.
Il generatore della ricerca è il fatto sorprendente, il nuovo che stupisce e non ha spiegazione immediata nel già noto.
Di fatti sorprendenti ne emergono almeno 3 nel corso delle condivise riflessioni all’interno del nostro gruppo di ricercatrici. Il comune denominatore è comunque la parola “trauma”.

PRIMO FATTO SORPRENDENTE
E’ la non corrispondenza tra entità del trauma ed effetto.
Un apparente piccolo trauma può produrre effetti psichici importanti, talvolta devastanti, e viceversa. Semplificando, visualizziamo la situazione in un contenitore che ha un contenuto più o meno fluido, più o meno organizzato, che venga colpito da un corpo contundente e si incrini. L’entità dell’incrinatura sarà la risultante tra la forza del colpo e lo spessore del contenitore. E quello che si fa strada, il contenuto che fuoriesce, dipenderà sia dall’entità dell’incrinatura ma anche dall’essere più o meno fluido del contenuto, dal suo essere più o meno grezzo, disorganizzato, instabile . La cosa si complica laddove la demarcazione contenente\contenuto non è così netta. In quelle personalità che hanno già di per sé falle e varchi, risultati, forse, non di grandi eventi ma di tanti ripetuti piccoli quotidiani microtraumi.

SECONDO FATTO SORPRENDENTE
E’ il trauma che, in alcuni casi, ripete se stesso, si autoriproduce. Per usare un paragone biologico, in alcuni casi sulle forze riparative, rigenerative, che portano naturalmente la ferita a guarigione, prevalgono forze di automantenimento della ferita, che si cronicizza, diventa ulcera torbida, infetta, o peggio, ancora più subdolamente, guarisce per poi ricomparire, riprodursi, in una specie di memoria del danno che non vuol guarire. Un Alien che riproduce se stesso e non vuol dimenticare…. che sia come diceva Brecht che è la fragilità della memoria che dà forza agli uomini?….

CHI E’ STATO SBATTUTO A TERRA SEI VOLTE
COME POTREBBE RISOLLEVARSI LA SETTIMA
PER RIVOLTARE IL SUOLO PIETROSO
PER RISCHIARE IL VOLO NEL CIELO?
E’ LA FRAGILITÀ DELLA MEMORIA CHE DA’
FORZA AGLI UOMINI
(Brecht, Elogio della dimenticanza)

TERZO FATTO SORPRENDENTE
In un gruppo di operatori che assistono al trauma provocato da parte di un utente ad uno di loro, o al racconto di questo trauma, accadono cambiamenti significativi.
Nel pensare a questi interrogativi è inevitabile cercare una definizione comune sui termini chiave: Trauma” e Memoria.

TRAUMA

Parola innanzi tutto somatica: lesione prodotta accidentalmente da agenti meccanici la cui azione vulnerante è superiore alla resistenza dei tessuti su cui operano. Ma Trauma è anche parola psichica per eccellenza.
Ci colpisce il concetto di Freud di post definizione di un evento come trauma.
All’inizio, quando un evento accade, è COMMOZIONE e SPAVENTO.
La COMMOZIONE: con questo si intende l’aspetto somatico dell’evento, che provoca un’affluenza di eccitazione che irrompe e pone in pericolo l’integrità.
Il soggetto non può reagire mediante scarica adeguata o elaborazione psichica.
Lo SPAVENTO: è l’aspetto psichico dell’evento. Il termine usato da Freud è “Hilflosigkeit” che letteralmente è: lo stato di impotenza dell’originale e naturale condizione del cucciolo d’uomo.
All’inizio l’evento è commozione e spavento. Viene rimossa la memoria di qualcosa che solo più tardi sarà definito trauma.
Ancora, abbiamo lavorato molto sul termine Memoria con le infinite declinazioni, il rapporto che ha la memoria nella definizione, risoluzione o mantenimento del trauma.
In questo girovagare senza mete precise, ma ricco di suggestioni, ci guidano alcune letture. Ma anche libere associazioni, frammenti di film, di libri, ricordi, immagini infantili, racconti brevi e sinceri. Forse è a questo punto che, più o meno consapevolmente, il gruppo prende una svolta.
Diviene evidente:

1. l’eccesso di ipotesi;
2. ricercando, verifichiamo che, alla fine, le ipotesi non sono particolarmente sorprendenti. Ma non è questo il problema. Anzi, forse questo presupposto della sorpresa è fuorviante, perché rischia di far sembrar inutile un lavoro di studio che per noi è stato molto produttivo;
3. il lavoro rischiava di diventare un piacevole ma infruttuoso percorso circolare, senza una meta precisa, senza un tempo di scadenza;
4. infine, il problema sostanziale che si fa evidente è: in che consiste la ricerca ? Chi ricerca su chi?

Il Trauma nell’ambito individuale

Il tema del trauma è vastissimo ed affrontabile da infinite prospettive, è ritornato negli ultimi anni all’attenzione dei clinici e dei ricercatori dopo essere stato adombrato per molto tempo nella formulazione del pensiero psicoanalitico.
Nella ricerca, l’ambito a cui ci siamo riferite è quello individuale, ed il trauma è stato inteso non tanto come evento, quanto come esperienza soggettiva che si sviluppa in processi fenomenici successivi. Naturalmente, la nostra teoria di riferimento è la Concezione Operativa di Gruppo, quindi per noi, concettualmente, qualsiasi esperienza soggettiva, individuale, avviene all’interno di una dimensione gruppale, sia se inserita in un contesto istituzionale che collettivo.

Questo, anche quando l’esperienza sia vissuta da un soggetto “isolatamente”, in quanto entrano in azione, nella organizzazione della risposta all’evento traumatico, le rappresentazioni interne che il soggetto ha del gruppo al quale appartiene o al quale è appartenuto, in sostanza le dinamiche relative al suo gruppo interno primario o ai suoi gruppi di appartenenza successivamente internalizzati nel corso della sua esistenza.
Cosicché la nostra ricerca si è incentrata sulla investigazione di come si possano essere prodotte risposte ad un evento traumatico vissuto soggettivamente, laddove questo soggetto appartiene ad un gruppo, e di come le rappresentazioni del suo gruppo interno abbiano rispecchiato o meno le dinamiche presenti nel suo gruppo esterno attuale, il gruppo a cui il soggetto appartiene prima dell’evento, al momento dell’evento e nello sviluppo del processo successivo all’evento.

L’ipotesi sulla quale stiamo tentando di investigare è che un evento traumatico soggettivo irrompe determinando alterazioni sia sul contenitore che sul contenuto o, nel linguaggio della concezione operativa, sia sull’inquadramento che sul processo interno del soggetto e del gruppo di appartenenza e, nello specifico, sul sistema dei vincoli presente in quel determinato gruppo.

LA RICERCA

Per questa ricerca, secondo le ipotesi appena descritte, abbiamo lavorato su un gruppo istituzionale, una équipe di lavoro, all’interno della quale un operatore ha vissuto una esperienza traumatica durante lo svolgimento della propria professione.
Ciò che si voleva verificare è la dimensione e la qualità dei vincoli esterni ed interni sperimentati dai soggetti in quel gruppo e la loro eventuale trasformazione in seguito all’evento traumatico.

Si tratta di un’équipe istituzionale pubblica di un Servizio dell’Italia Centrale che eroga interventi nel campo della Igiene Mentale, multiprofessionale e transdisciplinare, istituita nel 1991.
Nel corso dei decenni, l’organizzazione ha avuto varie rimodulazioni che l’hanno portata a delinearsi secondo la dimensione che mostra al momento dell’indagine: tre infermieri professionali, un’assistente sociale, tre psicologi, di cui uno a contratto, quattro medici, di cui tre sono psichiatri. Una particolarità di questa équipe è che è costituita quasi completamente da donne, l’unico professionista di sesso maschile è uno degli infermieri professionali. Peraltro, il Servizio interagisce anche con personale appartenente al Privato Sociale del territorio attivo nel medesimo settore di intervento (Comunità Residenziali), con il quale condivide periodicamente, oltre ai programmi messi in essere per i pazienti, i percorsi formativi congiunti ed i momenti di supervisione, e anche uno di questi operatori esterni di comunità è di sesso maschile

In questo quadro, una delle psichiatre, dopo la stabilizzazione in ruolo, subisce un’aggressione, mentre presta servizio, da parte di una paziente assistita da molto tempo dalla struttura. Durante un colloquio individuale, l’utente, femmina, aggredisce la dottoressa verbalmente e con il lancio di alcuni oggetti che non la colpiscono direttamente, ma le conseguenze di questo evento derivano dai movimenti bruschi fatti per evitare gli oggetti scagliati. Dopo l’evento, la psichiatra sviluppa un problema alla colonna vertebrale e poi una sindrome post- traumatica da stress, per cui resta per circa sei mesi lontana dal servizio, con un certificato di infortunio sul lavoro per i postumi descritti. L’assenza della professionista, per tutto il tempo in cui si svilupperà, non verrà colmata da alcuna sostituzione.
Appare significativo segnalare che questa équipe, fin dal momento della sua fondazione, ha voluto costruire un’ECRO (Schema Concettuale di Riferimento Operativo) condiviso tra i suoi integranti per operare attraverso una effettiva interazione multiprofessionale e transdisciplinare. A questo scopo, tutti gli operatori di qualsiasi qualifica che si sono avvicendati nel corso degli anni, hanno frequentato la Scuola “José Bleger” per l’apprendimento della Concezione e della Tecnica Operativa di Gruppo. Sempre con la medesima finalità, l’équipe è stata fin dall’inizio costantemente supervisionata, attraverso incontri cadenzati, grazie all’intervento di un supervisore esterno esperto in COG.
Una volta rientrata in servizio la psichiatra, sono stati attivati, per decisione condivisa nell’équipe, cinque incontri di supervisione a cadenza quindicinale espressamente dedicati alla elaborazione di questa esperienza traumatica.

Metodologia

In questo campo apparivano rappresentate le istanze dei fatti sorprendenti che avevamo enucleato in premessa. Si è pensato quindi di ricercare proprio al suo interno, e di applicare i metodi che si riferiscono al paradigma della Investigazione Qualitativa, secondo il dispositivo della Osservazione Partecipante. Abbiamo deciso cioè di partecipare in qualità di osservatrici partecipanti alle sedute di supervisione che l’équipe aveva programmato per l’elaborazione dell’evento, di predisporre una rotazione delle osservatrici in modo che il processo potesse essere partecipato da più di un soggetto del gruppo di ricerca, e di enucleare gli emergenti di questo processo per analizzarli, in seguito, all’interno dell’intero gruppo di ricerca riunito, nel tentativo di addivenire collettivamente ad una ricostruzione delle risultanze investigative.

Prima di descrivere come si è svolto il lavoro sull’osservazione del gruppo degli operatori, crediamo sia necessario descrivere anche come ha operato al suo interno il nostro gruppo per tale lavoro di ricerca.
Innanzitutto le date per i nostri incontri erano stabilite di volta in volta, gli incontri sono stati numerosi, a volte con lunghe pause, ma il nostro gruppo ha tenuto, i vincoli si sono formati e non c’è mai stata la volontà di abbandonare malgrado la difficoltà nell’incontrarsi.
In alcuni momenti difficili in cui il gruppo sembrava sfilacciarsi, e pareva impossibile andare avanti, abbiamo riconosciuto come elemento di coesione l’aver partecipato noi stesse, come integranti, ai gruppi operativi organizzati dalla Scuola Bleger.
Nei nostri incontri abbiamo sempre pensato di non voler stabilire ruoli particolari: lavoriamo in gruppo ma senza avere un coordinatore o un osservatore, ci autogestiamo, non c’è qualcuno che in maniera stabile verbalizza.
Ad ogni incontro si integrano le verbalizzazioni individuali precedenti e su quelle nascono nuovi spunti di riflessioni e lavoro.

Lavorare sul trauma: pensarlo, osservarlo, scriverne, non è un lavoro facile, sempre ritorna il proprio vissuto interno.
Anche nel nostro gruppo viviamo ruoli diversi, così come nell’équipe osservata: siamo psicologhe, medico e psichiatra.
Inoltre, il nostro gruppo di ricerca ha una implicazione forte con l’équipe osservata: una delle nostre colleghe lavora nel Servizio stesso dove si è svolto l’incidente ed ha partecipato come integrante a tutte le sedute di supervisione, altri componenti dell’équipe sono conosciuti da tutte noi, frequentano l’Istituto Bleger e ne hanno condiviso la formazione; questa sottolineatura è importante, ma non impedisce una lettura degli eventi così come da noi impostata.

Veniamo ora alle osservazioni svolte. Gli incontri di supervisione sono stati in totale 5, noi abbiamo deciso di osservare il primo, quello centrale e l’ultimo.
Il Supervisore della équipe era il Dott. Montecchi, sostituito nei due centrali dal Dott.de Berardinis. Noi, come già detto, ci siamo alternate per effettuare la osservazione partecipante attraverso la quale sviluppare la ricerca, per cui le tre sedute di supervisione osservate hanno avuto tre osservatrici diverse.
Ognuna delle tre osservatrici ha poi riportato dentro il gruppo di ricerca ciò che ha annotato durante le supervisioni e si sono individuati gli emergenti.
Abbiamo poi analizzato le osservazioni attraverso i nostri riferimenti teorici, le nostre libere associazioni, il vissuto di gruppo attraversato a sua volta dal trauma. Quel che ci interessava non era tanto l’evento in sé, e attribuire una qualche responsabilità, ma studiare il possibile cambiamento dei vincoli e del gruppo, in questo caso un’équipe, attraversata da un trauma.

Vediamo ora, di seguito, un breve resoconto di ognuno dei tre incontri osservati, e i tre emergenti individuati.
Da notare che le frasi pronunciate dagli integranti dell’équipe sono messe tra virgolette e tra parentesi i ruoli professionali degli operatori; infine chiamiamo X l’operatrice che ha subito l’aggressione

1° Gruppo 23/11/2012

Supervisiona: L. Montecchi
Ricercatrice osservatrice partecipante: Agnese
Integranti: 14
L’operatrice aggredita non c’e all’inizio, arriverà in ritardo.
Presentazione del compito da parte del supervisore.

” L’idea era quella di riflettere su ciò che si è prodotto nell’équipe in seguito all’aggressione degli operatori , se siamo d’accordo”

Silenzio…..

Parla X (operatrice aggredita, che intanto è arrivata) : “Forse ci è stato utile parlare del conflitto esterno ma anche le nostre modalità sono molto violente… Il conflitto è stato al nostro interno…”

In tutta la riunione non si parlerà mai dell’accaduto, il discorso si sposta all’interno dell’équipe, si fa riferimento ad un gruppo di studio precedente: tempo addietro, infatti, nel Servizio si era costituito un gruppo di studio temporaneo composto da alcuni degli operatori, che si era dato come compito la rilettura del testo “Simbiosi ed Ambiguità” di José Bleger.

(Psicologa): ” Il conflitto traumatico è al nostro interno. Nel gruppo di studio sono emerse difficoltà sul mettere insieme professionalità diverse sulla diagnosi, sul suo significato, come si fa, etc.”

Per quasi tutto il tempo domina il tema della diagnosi, con confusione e conflittualità.

(Operatore di comunità): “Senza diagnosi non puoi lavorare… arrivano persone senza diagnosi…”

(Psicologa): “E’ sulla discriminazione, l’esplicitazione di una discriminazione porta ad un conflitto”.

Si fa riferimento qui al fatto che, solo di recente, è stato espressamente chiesto al Servizio, per questioni amministrative, di formulare diagnosi psicopatologiche “ufficialmente” condivise dai sistemi di classificazione ICD 10 o DSM IV, indispensabili per ottenere le ripartizioni della spesa necessaria per l’inserimento in Comunità Residenziale e per avvalorare la prescrizione di farmaci, in particolare antipsicotici atipici.

(Psicologa) : “Queste diagnosi psicopatologiche come avete intenzione di gestirle? La mia diagnosi è una restituzione di una valutazione diagnostica su base relazionale, con codici linguistici diversi dal DSM… c’è un problema di ruoli, il gruppo forse era simbiotico, ora si sta differenziando…”

(Psichiatra): “Lo avete capito perché ho chiesto le diagnosi?”

Solo alla fine della riunione, all’interno di un conteggio statistico sugli utenti, emerge il dato di due utenti che si sono suicidati dopo le dimissioni e di uno deceduto per overdose.

Gli emergenti sono:
1) La persona aggredita arriva in ritardo.
2) “Le epistemologie non convergono, frammentazioni di linguaggi… ognuno parla una lingua propria”
3) “Due suicidi sono un grosso trauma, la famiglia di P. (uno dei ragazzi suicidi) si è comportata in modo molto violento con il Servizio”.

2°Gruppo: 13/12/2012

Supervisiona: M. De Berardinis
Ricercatrice osservatrice partecipante: Elena
Integranti: 10
Inizia la supervisione , manca X, che arriverà in ritardo.
Compito: parlare di quel che è accaduto all’interno del servizio e di tutto ciò che si vuole.

Emerge il fatto dei suicidi, il fatto che la famiglia di uno di questi ragazzi si sia scagliata contro il Servizio e che il parroco, durante la messa di commiato, abbia fatto un’omelia contro la struttura pubblica..

Viene raccontato per la prima volta l’episodio dell’aggressione ma sembra soprattutto perché è cambiato il supervisore, e quindi per renderlo edotto degli accadimenti. Ma poi viene fuori il fatto che 3 anni prima, la stessa paziente ha agito un comportamento simile con un altro psichiatra, maschio, poi trasferitosi (per altri motivi) in un altra Struttura.

C’è tensione tra le diverse figure operative, si parla della Diagnosi Operativa.

Arriva X, insieme ad un’altra operatrice.

Emerge la sensazione di una disgregazione tra i ruoli, gli infermieri lamentano di sentirsi come poliziotti, non si sente il riconoscimento del ruolo.

I pazienti sembra sappiano da chi poter ottenere ciò che vogliono.

Emerge il problema di una non comunicazione tra i diversi settori e ruoli.

C’è rabbia, perché c’è chi viene ascoltato e chi no.

X.: “Fuori di qui ho cercato la risposta”.

Alcune operatrici escono perché hanno un gruppo.

X.: “Il gruppo mi avrebbe frammentato”, “non volevo sentire nessuno” .

“Sapevo che sarebbe andata così, avevo chiesto di vedere insieme a qualcuno questa paziente, ma sono abituata a far da sola senza pensarci. Mi è stato detto che dovevo farlo io, perché ero l’operatore di riferimento. Sono stata paralizzata dalla paura”.

Si discute animatamente sulla definizione del ruolo.

Ci si chiede se lo psichiatra deve dare per scontato che ci siano aggressioni e saper in qualche modo reagire ad esse o se queste aggressioni invece non debbano far parte del mandato.

Le opinioni a tal proposito non sono concordi.

Emerge la domanda se loro, come operatori, si devono occupare di maleducati da rieducare o di pazienti.

Gli emergenti individuati sono:
1) La persona aggredita arriva in significativo ritardo.
2) “Quello che succede in quella casa non si sa, come noi qui”. “Qui per parlare bisogna usare violenza”.
3) “Chi è il nostro alleato: il paziente violento o il collega?”.

3° Gruppo 10/ 5/ 2013

Supervisiona L. Montecchi
Ricercatrice osservatrice partecipante: Arianna
Integranti: 13, 1 assente
Anche a questo incontro l’operatrice aggredita arriva in ritardo.

Il primo intervento è significativo : “C’è l’accorpamento dei Dipartimenti, stiamo anticipando una diaspora…”

Il gruppo si riferisce al fatto che sta per concretizzarsi una riorganizzazione regionale della rete delle strutture sanitarie secondo criteri di Area Vasta, e si teme che il Servizio verrà accorpato insieme ad altri in un unico Dipartimento provinciale.

Questo sarà il motivo di fondo di tutto il gruppo, la sensazione di qualcosa destinato a cambiare per sempre, e l’impossibilità di opporre resistenza.

Arriva X in ritardo, mentre il discorso è: tutto finisce e nessuno ha detto niente, ho un brutto presagio , il peggio deve arrivare.

Le viene detto : “hai tentato una fuga”

L’idea è che per riprendere le forze bisogna andare fuori.

X dice: “devo tornare nella caverna”.

Quindi l’équipe è attraversata da questo continuo pensiero dello stare dentro o fuori, del pubblico e del privato, dell’esterno che arriva come una minaccia a sgretolare tutto.

Nella parte centrale dell’incontro vengono portati per la prima volta dei sogni.

Nel primo, c’è la descrizione dello stesso gruppo d’équipe, in una stanza rivestita di mattoni, con una rete in alto, ad un certo punto una persona, descritta come un’amazzone, sembra un uomo ma è una donna, si alza, corre verso la finestra e si lancia rompendo la rete, chi racconta dice che va a vedere e quella persona è sfracellata.

“Era la persona più pessimista del gruppo!”

Il secondo sogno è stato fatto da un’altra operatrice la stessa notte del primo: “dovevo recuperare la mia macchina con gli alberi che si sfracellavano ed era pericoloso.”

Terzo sogno, raccontato da una ulteriore operatrice: “torno a casa e la trovo piena d’acqua, era il mare, mi mettevo su una zattera di rete ma cado, non so nuotare e dico: è il momento di morire. Trovo un ragazzo che mi dice: ti aiuto!. Quando esco c’è un uomo elegante vestito di blu che mi dice di stare tranquilla, ma in realtà non fa niente, poi vedo due colleghe che mi aiutano e mi aspettano con gli asciugamani…”.

Tutti i tre sogni fanno pensare al gruppo che c’è una parte, il femminile, che protegge, come una madre, e c’è una parte negativa, maschile, che va eliminata, ammazzata, o sfracellata, ci sono il maschile e il femminile che si mischiano ma allo stesso tempo confondono, la persona del primo sogno che si sfracella è un’amazzone, con gli stivali, con la coda di cavallo, una donna che fa l’uomo.

Il gruppo lavora su questi temi: dentro/fuori, precari/stabili, il ruolo che si gioca, con tutte le diverse professioni, ma anche con il maschile o femminile: madre che deve solo nutrire o femmina che si può divertire, c’é il cambiamento che porta alla disgregazione, i vincoli e le relazioni che se mutano, finiscono:

“Sono stufa di nutrire, il compito femminile non può essere solo questo”

“Indurre dipendenza è un modo per non vedere la propria”

“Un conto è la vacanza, un conto la foto delle vacanze!”

“Se veniamo accorpati perdiamo questo modo di lavorare”

Nell’ultima parte si lavora su come ci si aspetta che avvenga il cambiamento, è la violenza che irrompe, rappresentata proprio da un uomo (il nuovo direttore che arriva dal potere centrale e che si teme sarà incaricato di dirigere l’unica struttura dipartimentale che verrà configurata in seguito all’accorpamento degli attuali servizi) che usa la violenza e la sua forza sulle Strutture gestite da donne.

Nella conclusione ci si sforza di essere propositivi, viene detto che i modelli che funzionano sono così come questo, a rete, e la rete consiste in una forma articolata, non come un modello dove c’è un sole centrale che nasconde ed ha la supremazia su tutto il resto.

Gli emergenti sono:
1) la persona aggredita arriva in ritardo: “stiamo anticipando una diaspora.”
2) Chi esce si sfracella o annaspa.
3) L’uomo che viene da fuori violenta.

CONSIDERAZIONI

In questo lavoro ci colpiscono immediatamente 3 elementi.
In prima istanza, rileviamo l’effettività del fatto sorprendente dal quale siamo partite: un trauma “apparentemente” lieve può provocare un’onda traumatica con una significatività importante.
L’utente si è scagliata infatti contro l’operatrice con forte aggressività, ma non c’è stato un esito immediato particolarmente grave.
Per la particolare competenza clinica del Servizio, si può rilevare che rabbia ed aggressività siano comportamenti che si possono attendere da utenti così problematici, ma l’effetto dell’attacco è dirompente: sia sull’individuo, portando l’operatrice a rimanere assente dal lavoro per diversi mesi, sia sul gruppo, innescando un processo che è stato l’oggetto delle nostre osservazioni. Quindi: piccolo trauma – grande effetto.

In secondo luogo, l’apparente scarso interesse ad affrontare il caso in sé.
Non si parla mai, o quasi, del fatto accaduto; solo nel secondo incontro, in maniera approssimativa e principalmente per via del cambio del supervisore. In pratica, è assente una cronaca dell’evento, una narrazione che possa condurre il gruppo a rivedere ciò che è successo e cercare di comprendere cause ed effetti.

Il terzo elemento è il ritardo dell’aggredita, che si ripeterà sempre.

Il conflitto e le ansie del gruppo si coagulano intorno a due temi principali che useremo come analizzatori: il potere e le differenze (di ruolo, sessuali, di linguaggi).

IL POTERE

Sin dalla prima riunione è evidente un conflitto di ruoli tra le professioni incentrato sul problema della diagnosi: chi deve o vuole o può fare diagnosi, come la si fa, a cosa serve.
Dall’osservazione emerge che vi è stata la richiesta istituzionale, esterna al servizio, di redigere diagnosi specifiche per i pazienti, questo conduce a discutere su chi ufficialmente può o deve fare la diagnosi, quindi su chi ha maggiori responsabilità ma anche potere.

Questa evidenza porta ad un altro analizzatore. La necessità della diagnosi espressa secondo criteri nosografici descrittivi e la conseguente differenziazione dei ruoli probabilmente mobilita delle ansie latenti, ci si riferisce al fatto che ci fosse un tempo in cui il linguaggio era comune (il tempo della “diagnosi operativa” costruita con l’apporto valutativo di tutte le figure professionali), condiviso, un “ bel tempo perduto”, linguaggio che ora appare frammentato, non più familiare e scontato.
La richiesta esterna della diagnosi fa uscire dall’idea, un po’ utopica, che gli operatori sono tutti uguali, dall’idea di una comunicazione condivisa, che poi si è incrinata e comunque non è più quella di prima.
Gli integranti dell’équipe, che non pensavano alle differenze come origine di conflitto e per i quali la diagnosi era il risultato di un lavoro collettivo, sono costretti ad assumere la differenza e l’obbligo di una diagnosi specifica secondo canoni esterni.
Si distingue tra chi ha più o meno potere, o ruoli diversi: lo psichiatra che è diverso dallo psicologo, chi è assunto a tempo indeterminato e chi no, chi è un tirocinante o un volontario, chi fa il padre o la madre, chi è accogliente e chi è autoritario. E la declinazione di queste distinzioni è caricata di una forte tonalità aggressiva.

LE DIFFERENZE

Sembra emergere la differenza tra ruolo materno e paterno che si inserisce su quello professionale. Ricordiamo che l’équipe è costituita quasi tutta da donne ad eccezione di un infermiere.
Il ruolo dello psicologo sembrerebbe quello più accogliente e tollerante, quindi simile al ruolo materno, il ruolo dello psichiatra, diversamente, sembra essere (o meglio, questo sembra il deposito del gruppo di operatori nei suoi confronti) quello di chi dà le regole, più autoritario. Proprio per questo esercizio d’autorità è il ruolo professionale verso cui, secondo questo gruppo, anche se non esplicitamente, sembra più naturale sia rivolta l’aggressività di coloro che le regole le devono subire.
Il gruppo è calibrato su un’identificazione collettiva con il “femminile”, mentre il ruolo dello psichiatra è vissuto come rappresentante della mascolinità ed è questo che viene esposto, per mandato conferito dal gruppo medesimo, all’aggressione esterna. Quindi, sembra di poter dire che questo stesso ruolo è oggetto di una forte aggressione implicita anche all’interno del gruppo delle operatrici.
I conflitti professionali sembrano, allora, confondersi con i conflitti di genere.

Quel che è accaduto può quindi essere l’agito di una aggressività non riconosciuta interna al gruppo, ma elementi aggressivi e violenti erano provenuti già da prima dall’esterno: il Servizio aveva in effetti subìto delle aggressioni importanti:

1. una in seguito ai suicidi di due giovani pazienti (dei quali uno dimesso da poco da un programma residenziale). La famiglia di uno dei ragazzi aveva organizzato insieme alla parrocchia un’assemblea pubblica alla quale il Servizio non era stato invitato, e pare che il parroco avesse fatto un’omelia criticando pesantemente l’operato del Servizio medesimo, nonostante la Struttura si fosse in realtà molto prodigata nel tempo, operativamente e finanziariamente, per rispondere ai bisogni di questo assistito;
2. la seconda è la notizia dell’imminente accorpamento di più Servizi e della imposizione del cambio dei direttori, stabilito unilateralmente dai livelli decisionali apicali, con una paventata probabile soppressione dell’autonomia gestionale ed organizzativa sperimentata finora;
3. infine, la richiesta di redigere diagnosi nosografiche standardizzate al posto delle diagnosi operative che il Servizio era invece formato a produrre collettivamente, per la somministrazione di farmaci e la razionalizzazione dei costi.

Sembra, allora, che il trauma abbia messo in luce alcune fragilità nei vincoli, non evidenti finora sul piano manifesto, e procurate o esacerbate, presumibilmente, da queste azioni, ed esperienze politraumatizzanti precedenti: l’aggressività latente legata al conflitto professionale e di genere, la rabbia non esplicitata legata a questo conflitto latente e quella legata alle altre aggressioni subite dall’esterno, il dissenso non detto o non ascoltato che si sono insinuati tra le crepe ed il gruppo all’improvviso si è dovuto rimettere in gioco.
Il trauma può fungere in un gruppo come collante ma anche come elemento disgregativo: a noi sembra che, in questa osservazione, sia andato un po’ più in questa seconda direzione.
Si è inserito come un cuneo nella quotidianità e ha rotto il linguaggio familiare: prima erano apparentemente tutti uguali, una sorta di condivisione matriarcale dei poteri, adesso no, irrompe ed emerge il conflitto, determinato dalla percezione evidente delle differenze, che sono differenze di ruoli e di genere, e la differenza di genere richiama e sembra sovrapporsi alla differenza dei ruoli e innesca dinamiche competitive. La compattezza del gruppo è destabilizzata, la gestione della paziente non avviene secondo percorsi autenticamente condivisi, si apre il varco alla possibilità dell’aggressione, si genera il trauma: anche la risposta ad esso non è aggregata e condivisa, ma mostra modelli di risposta e di elaborazione frammentati. Il soggetto, vittima dell’evento aggressivo, cerca risposte secondo un paradigma individualistico.

Ci chiediamo: la posizione del gruppo di professionisti è dipesa anche da come si è posta l’operatrice aggredita? E lei avrebbe potuto sottrarsi al mandato conferitole da esso? Diceva infatti di sé, durante una delle supervisioni osservate: “Sapevo che sarebbe andata così, avevo chiesto di vedere insieme a qualcuno questa paziente, ma sono abituata a far da sola senza pensarci. Mi è stato detto che dovevo farlo io, perché ero l’operatore di riferimento.”
Apparentemente lei ha poi avuto, in seguito all’accadimento traumatico, un atteggiamento di rottura col gruppo: non ha chiesto aiuto, si è assentata per un lungo periodo, alle supervisioni da noi osservate è arrivata sempre in ritardo, “anticipando la diaspora” con un messaggio aggressivo che si riflette nelle dinamiche gruppali.

Tutto quel che abbiamo osservato e poi riportato al nostro gruppo di ricercatrici riverbera su di noi in modo differente, dati i nostri ruoli e i nostri gruppi interni: intorno a questo dibattiamo e cerchiamo di analizzare i contenuti che emergono. E’ come essere una squadra, un’osservatrice si avvicina di più ad un’ipotesi o all’altra.
Ma ci sembra di poter condividere unitariamente che la ricerca abbia evidenziato alcune risultanze, che vorremmo lasciare però sotto forma di domande aperte, per suscitare ed identificare pensieri e canali ulteriori di ricerca . Infatti, secondo alcuni autori della Rivista “Psicologia Social” di Bahia Bianca (Bernardo Jiménez Dominguez ) i ricercatori psicosociali dovrebbero considerarsi “costruttori di opere effimere” , quindi la ricerca dovrebbe servire, una volta ultimata, a produrre pensieri generativi e desideri di aprire ulteriori canali di investigazione.

Le risultanze sono:
1) un gruppo curante omogeneo per genere ascrive al suo proprio genere la specificità dell’esercizio della cura? Un gruppo di maschi, cioè, pensa che la cura debba seguire criteri “maschili” e un gruppo di donne pensa che  la cura sia legittima solo secondo criteri “femminili”? Il curare è maschile e la cura è femminile?

2) I conflitti fra categorie professionali sono conflitti di genere?

3) Come gioca la specificità di genere nel determinare difficoltà a rifiutare il deposito dei mandati? Per le donne è forse più difficile rifiutare il deposito di un mandato?

4) La prevalente omogeneità di genere, in un gruppo, rende i processi di differenziazione più difficili? Li rende carichi di un’aggressività reciproca importante tra i membri? Fa emergere dinamiche espulsive rispetto a chi si differenzia?

5) I politraumi precedenti e ripetuti espongono a successive, più dirompenti, esperienze traumatiche?

Charles Sanders Peirce, in “Some consequences of four incapacities” (trad. it. “Alcune conseguenze di quattro incapacità”), sostiene che il motore che muove l’essere umano alla ricerca è il dubbio: è la situazione di dubbio che stimola nell’uomo l’attivazione di un processo psichico, il pensiero, con il fine di porre fine alla situazione di dubbio e ricreare una situazione di tranquillità e quiete.
Questo motore può essere inteso in tre modi:

1. come stimolo che viene dalla realtà, una cosa di cui bisogna occuparsi;
2. una passione soggettiva che viene da lontano, legata alle relazioni sociali del vissuto;
3. l’egotismo, la soddisfazione derivante dal far parte di un gruppo che si occupa di un certo oggetto.

Aggiunge poi che non esiste nell’uomo un processo psichico che abbia come obiettivo la conoscenza e che non sia di tipo inferenziale. Con inferenza è da intendersi un percorso logico compiuto dalla mente dell’uomo: si parte da un oggetto conosciuto e, utilizzando un passaggio intermedio, si arriva a carpire una nuova conoscenza, un oggetto prima ignoto.

Fondamentalmente nei suoi ragionamenti l’uomo utilizza tre tipologie di inferenze, ossia tre forme di argomentazione: l’induzione, la deduzione e l’abduzione.

In ambito semiotico l’importanza delle inferenze è legata all’interpretazione: “…le inferenze costituiscono la via maestra attraverso cui un’interpretazione prende forma, o attraverso cui un oggetto diventa prima segno per essere poi pienamente interpretato” (S. Zingale, Il ciclo inferenziale, p. 1).

La differenza tra i tre tipi di inferenza sta nel fatto che nell’in-duzione si va verso qualcosa e la conclusione che viene prodotta è una sintesi; nella de-duzione si proviene da questo qualcosa e la conclusione che si ottiene è una tesi; nell’ab-duzione si compie invece un movimento logico laterale o a ritroso (retro-duzione in questo caso) e la conclusione cui si perviene è un’ipotesi.

Nell’inferenza di tipo induttivo si utilizza una logica di tipo associativo: ricercando relazioni tra due eventi osservati, uno considerato causale e l’altro considerato come effetto del primo, si perviene ad una conclusione (sotto forma di implicazione del tipo se … allora) che si propone come legge o regola generalizzata. Tale conclusione è determinata dalla sintesi tra le due premesse ed ha valore probabilistico, dunque fallibile e da considerare vera fino a prova contraria.
 Un esempio di inferenza induttiva[1] è:

Caso: Ha piovuto

Risultato: Il terreno è bagnato

Regola: La pioggia comporta il terreno bagnato

La regola cui si perviene è però solamente probabile poiché il terreno potrebbe essere bagnato anche per altri motivi. Così, ad una prima fase di osservazione dei fenomeni di interesse, deve seguire la fase della sperimentazione, nella quale due oggetti di ricerca vengono messi in relazione, e, successivamente, quella della verifica, che ha l’obiettivo di controllare la validità delle procedure utilizzate e delle scelte fatte.

 Nella inferenza di tipo deduttivo si parte da un oggetto già conosciuto, una regola o legge, da cui si sviluppano, necessariamente, delle conseguenze. In questo caso è la premessa iniziale ad essere un’implicazione del tipo se… allora, e tale premessa si deve ripetere sempre con le stesse modalità: in sostanza deve essere considerata, o presunta, vera. Dunque da una premessa (legge) considerata vera, se si verifica un certo fenomeno e se viene condotto un ragionamento secondo una modalità “meccanica” corretta, allora ne deriva una conclusione certa.
 L’inferenza deduttiva ha questa sequenzialità:

Regola: La pioggia comporta il terreno bagnato

Caso: Ha piovuto

Risultato: Il terreno è bagnato

Nell’inferenza di tipo abduttivo si produce un’ipotesi per provare a dare una spiegazione di un fatto osservato: dato un evento (fatto sorprendente), considerando che potrebbe dipendere da una legge d’implicazione (del tipo se… allora) particolare, se ne fa derivare una possibile causa (assente possibile). La conclusione del ragionamento di tipo abduttivo è un’ipotesi, ossia una possibilità che deve essere sottoposta a verifica. L’ipotesi, nella concezione peirceiana, deve essere considerata come una domanda che, richiedendo una verifica, cerca una teoria.
L’inferenza abduttiva si presenta con questa forma:

Risultato: Il terreno è bagnato

Regola: La pioggia comporta il terreno bagnato

Caso: Ha piovuto

Ma non è detto effettivamente che abbia piovuto; la pioggia è soltanto una delle possibilità che avrebbero potuto comportare quella conclusione, ossia il terreno bagnato.

L’abduzione è dunque un azzardo poiché, pur fondandosi sulle premesse del ragionamento, non si configura come pura ripetizione del contenuto delle premesse medesime, come avviene negli altri due tipi di inferenza, bensì come “ricomposizione di tale contenuto semantico” (M. A. Bonfantini e G. Proni, To guess or not to guess?, p. 152): anche con premesse valide la conclusione potrebbe risultare falsa. Questo rischio è il prezzo che viene pagato a fronte del forte potenziale creativo proprio dell’abduzione: questo tipo di argomentazione, in effetti,  non si fonda sul ragionamento logico meccanico quanto sull’interpretazione del dato o “risultato”, che viene motivato facendo leva su un principio generale (o legge-mediazione). È l’elemento interpretativo che connota l’inferenza abduttiva come rischiosa, in quanto non è detto a priori che sia proprio la legge-mediazione che si ipotizza ad essere motivo dell’effetto sorprendente osservato. Ed anzi è nella scelta della legge-mediazione che si gioca la creatività e la possibilità di scoperta del ricercatore, poiché tanto più la legge-mediazione appartiene ad un campo semantico distante dal quello proprio dell’evento osservato, e tanto più è possibile ritenere l’abduzione innovativa. Ossia tanto meno la conclusione abduttiva era suggerita dalle informazioni incluse nel campo osservato e quanto più la si può connotare come una nuova conoscenza.

A tale proposito i due semiologi Massimo A. Bonfantini e G. Proni distinguono tra tre tipi di abduzione:

1) un primo tipo in cui la legge-mediazione usata per inferire il caso dal risultato è data in modo obbligato o semiautomatico: sono abduzioni che si elaborano in maniera inconsapevole, utilizzando schemi mentali abitudinari (o abiti, per dirla con Peirce) per rispondere agli stimoli provenienti dal mondo esterno;

2) un secondo tipo in cui la legge-mediazione utilizzata viene reperita e selezionata nell’ambito dell’enciclopedia disponibile: accanto agli abiti personali si utilizzano le informazioni e le conoscenze che consapevolmente si hanno, si fa riferimento ad un sapere istituzionalizzato, a teorie già esistenti;

3) un terzo caso in cui la legge-mediazione viene costituita ex novo, inventata[2]: è l’invenzione che propone una conoscenza del mondo “così come ancora non è stato” (S. Zingale, Il ciclo inferenziale, p. 11).

Peirce paragona il ragionamento abduttivo ad un tirare a indovinare (il lume naturale), appunto per la distanza esistente tra le premesse e la conclusione di tale inferenza, ma ipotizza l’esistenza di un’affinità tra la mente dell’uomo che produce un’ipotesi e la natura su cui si applica il suo interesse, sostenendo “che la mente umana, essendosi sviluppata sotto l’influenza delle leggi naturali, per questa ragione in qualche modo pensa secondo modelli naturali”(C.S. Peirce, 1929, p.269). Nelle previsioni che fanno, gli uomini sarebbero guidati da concezioni sistematiche della realtà, presenti in maniera più o meno consapevole, che determinano orientamenti di giudizio specifici. Dunque partendo da tale presupposto suppone che gli elementi che sostengono un’ipotesi sarebbero già presenti nella mente dell’uomo, ma la novità consiste nel immaginare di poter metter insieme, come attraverso un “insight”, un’intuizione, ciò che prima non si  pensava minimamente di associare.

L’abduzione, dice ancora Peirce, è “il primo passo del ragionamento scientifico”, l’inferenza mediante la quale è possibile adottare una nuova idea, un’ipotesi che possa permettere di dare spiegazione di un fatto altrimenti considerato inspiegabile. A questa deve però seguire un’inferenza induttiva, che funge da prova sperimentale dell’ipotesi (si deve ripetere molte volte un esperimento per eliminare il più possibile il frutto del caso, sosteneva Galileo Galilei), e poi quella deduttiva, che permette di trarre dall’ipotesi sperimentale le necessarie conseguenze e conclusioni. 

Note:
[1] Rifacendoci alla teoria dell’abduzione di Peirce consideriamo che con “caso” si intende la “conclusione abduttiva” o “ipotesi” del ragionamento; con “risultato” si intende il “fatto osservato”; con “regola” invece si intende la “legge generale”, l’“esperienza”.

[2] Questo terzo tipo di abduzione può a sua volta essere suddiviso in tre sottotipi: un primo nel quale la legge-mediazione viene estesa ad altro campo semantico (spostamento); un secondo nel quale la legge-mediazione crea una nuova relazione tra due elementi già presenti nel medesimo campo semantico (connessione); un terzo nel quale la legge-mediazione introduce come antecedente logico un termine inventato (inventato dal suo istitutore).

Saranno presenti Nicola Valentino e qualche medico del collettivo.
Questo libro è il frutto di un cantiere di socioanalisi narrativa voluto da un gruppo di studenti di medicina e di medici specializzandi per indagare e raccontare i limiti dell’istituzione medica. L’esperienza di tirocinio ospedaliero, mettendoli a confronto con la pratica di spersonalizzazione dell’ammalato e con il rapporto gerarchico istituito dal corpo medico con le altre figure professionali dell’ambito sanitario, ha generato in loro malessere e insoddisfazione.
Di qui l’esigenza di un confronto che ha aperto il cantiere anche ad alcuni operatori, impegnati in ambito sanitario con altri ruoli professionali, e persone interessate al tema, che svolgono attività estranee alla relazione di cura. La raccolta narrativa e la riflessione collettiva hanno individuato due grandi aree tematiche: i dispositivi della formazione medica e la forma istituita della relazione medico-paziente. Ci si è soffermati perciò sulle modalità della formazione dei medici al loro ruolo e all’identità di gruppo e ci si è interrogati sulla costruzione del paziente come oggetto passivo, osservando come questa modalità relazionale sia fonte di un malessere aggiuntivo per la persona ammalata. I partecipanti al cantiere, infine, hanno provato a immaginare parole nuove e momenti formativi autogestiti, orientati a relazioni di cura rispettose, paritarie e non passivizzanti.
Relazioni che vedano protagonisti medici senza camice e pazienti senza pigiama.
Gli incontri della Rassegna “Varchi!” si svolgeranno negli spazi autogestiti e riutilizzati di Casa Madiba Network in Via Dario Campana dietro il civico 61 a fianco dell’AMIR

Info: lab.paz@gmail.com – www.bleger.org
FB: Casa Madiba – Scuola Bleger Twitter: @labpazproject

>>>Cos’è la rassegna “Varchi! Presentazioni di libri per allargare l’area della coscienza”:
Varchi! è transito e movimento.
Varchi! è una rassegna di presentazione di libri che vuole scuotere le coscienze ed immaginare processi di liberazione possibile.
Varchi! è il campo della possibilità, della ricerca della sincronia fra tanti e tante.

Il Centro di Osservazione Diagnosi e Terapia Breve di Vallecchio è un programma della cooperativa sociale Cento Fiori in collaborazione con la A.S.L. di Rimini. Il Centro si rivolge a casi di Doppia Diagnosi cioè la dipendenza da sostanze in comorbilità psichiatrica. L’organizzazione si basa sulla concezione operativa di gruppo e prevede colloqui individuali, di gruppo e familiari e terapia psicofarmacologica che comprende l’utilizzo di metadone e buprenorfina.

L’intera istituzione gioca un ruolo terapeutico, con le attività lavorative, educative e ricreative. I tempi di trattamento sono di circa tre mesi, lo scopo delle osservazioni e del trattamento è la formulazione della diagnosi e di una indicazione terapeutica successiva. La procedura diagnostica viene effettuata in équipe componendo le osservazioni effettuate nei colloqui individuali, gruppali e familiari, le attività lavorative e ludiche e le altre attività quotidiane. L’équipe è composta da tirocinanti, educatori, psicologi, psichiatri e capi settore delle attività lavorative e tutti hanno diritto di parola.

Scopo della ricerca

Lo scopo di questa ricerca consiste nell’indagare le differenze tra il gruppo dei pazienti che sono stati dimessi e il gruppo di pazienti che hanno interrotto il programma. Quali sono i fattori che possono portare all’abbandono del programma o alla sua conclusione? Ci sono pazienti con caratteristiche di personalità che possono far prevedere l’abbandono o la dimissione? E infine una compromissione psicopatologica potrebbe portare all’abbandono del programma?

Materiali

Per effettuare la nostra ricerca abbiamo preso in considerazione le cartelle cliniche di 70 pazienti ospiti del centro diagnosi e terapia breve della comunità di Vallecchio, presenti nella struttura nel periodo che va dal 1/9/2002 al 1/9/2004.

I dati presi in considerazione riguardano età, sesso, giorni di permanenza, diagnosi secondo la classificazione del DSM IV, assunzione della terapia farmacologia relativa all’uso di neurolettici tipici ed atipici, somministrazione di terapia sostitutiva ad oppiacei (Metadone e Buprenorfina), test MMPI2 somministrati, indicazione terapeutica dell’équipe ed esito.

Metodi

In un primo momento sono state suddivise le cartelle degli utenti tra pazienti che hanno concluso il programma terapeutico e coloro che lo hanno interrotto. Abbiamo effettuato delle correlazioni, tra le medie aritmetiche dell’età e del sesso. In un secondo momento abbiamo valutato le differenze relative alle diagnosi in asse I, asse II, III, IV.

Oltre alla valutazione diagnostica fornita dall’èquipe sono stati presi in considerazione i test MMPI2 somministrati agli utenti nel loro periodo di permanenza nella struttura. Al fine di scoprire probabili tratti patologici abbiamo preso in considerazione le risposte delle singole scale cliniche del test che superavano il valore soglia di 80 per i punti T, valore che indica la presenza di una patologia grave in atto.

Le scale cliniche dell’MMPI2 prese in considerazione sono: Hs, D, Hy, Pd, Pa, Pt, Ma, Sc, rispettivamente e comunemente dette: Ipocondria, Depressione, Conversione/Isteria, Deviazione Psicopatica, Paranoia, Psicoastenia, Ipomania e Schizofrenia.

Non abbiamo preso in considerazione le altre due restanti scale cliniche dell’MMPI2, Mf ed Si, generalmente dette scale della Mascolinità/Femminilità e Estroversione/Introversione, perché dal punto di vista clinico non sono considerate particolarmente rilevanti.

Tutte le correlazioni sono state effettuate tramite l’utilizzo del Test Chi con p .05.

Descrizione del campione

Il campione da noi studiato è composto da 70 pazienti ospiti del C.D.T.B. di Vallecchio rispettivamente suddivisi in 47 maschi e 23 femmine con un’età media di 32 anni per entrambi. La media dei giorni di permanenza dei pazienti in struttura è risultata essere di 94 giorni.

Su 70 pazienti vi sono stati 26 trattamenti con una terapia agonista (metadone e buprenorfina) e 41 trattamenti avevano una terapia antipsicotica con neurolettici tipici e/o atipici.

Dal punto di vista diagnostico il campione viene suddiviso per tipo di dipendenza rispettivamente in: 35 dipendenti da oppiacei, 15 poliassuntori (oppiacei + cocaina + alcool + benzodiazepine), 10 dipendenti da cocaina, 8 dipendenti da alcool e 2 dipendenti da benzodiazepine.

Dei nostri 70 utenti 28 risultavano avere altri disturbi nel I asse del DSM IV: 18 pazienti con Disturbi dell’Umore, 4 con Disturbi d’Ansia, 2 con Disturbi dell’Alimentazione e 4 con altri Disturbi Psicotici.

Sull’Asse II, invece, troviamo 32 pazienti con Disturbi della Personalità così suddivisi: nel cluster A abbiamo 8 pazienti di cui 5 con Disturbo Paranoide, 2 con Disturbo Schizoide e 1 con Disturbo Schizotipico; nel cluster B abbiamo 16 pazienti di cui 10 con Disturbo Borderline, 3 con Disturbo Istrionico, 2 con Disturbo Narcisistico e 1 con Disturbo Antisociale; nel cluster C vi sono 4 pazienti rispettivamente 2 con Disturbo Evitante e 2 con Disturbo Dipendente di personalità; inoltre 4 pazienti con Disturbo di personalità N.A.S.(Non Altrimenti Specificato).

In Asse III abbiamo rilevato 22 pazienti(percentuale) con HCV+, 2 con HIV+, 1 con HBV+ e 5 pazienti con patologia fisica grave.

In Asse IV sono presenti 18 persone con problematiche con il gruppo di supporto principale, 11 con problematiche lavorative, 4 con problemi sociali, 4 con problemi economici e 3 con problemi abitativi.

Risultati

L’indice di ritenzione.

Il primo aspetto indagato è l’indice di ritenzione, che è l’indicatore di risultato più utilizzato per la valutazione dell’efficacia dei trattamenti nel campo della tossicodipendenza. Su 70 pazienti, 44 hanno concluso il programma terapeutico e 26 lo hanno interrotto (per interruzione si intende l’abbandono del programma o l’espulsione-allontanamento da parte dell’equipe). L’indice di ritenzione calcolato risulta essere del 63% , quindi c’è una probabilità del 63% che un paziente concluda il programma con dimissioni concordate.

Differenze di genere.

Abbiamo diviso il numero dei maschi e il numero delle femmine che hanno concluso il programma dal gruppo che lo hanno interrotto, rispettivamente su 70 pazienti 28 maschi e 16 femmine hanno concluso il programma, e 19 maschi e 7 femmine lo hanno interrotto. Correlando queste differenze con il test chi, è statisticamente affermabile che il numero delle donne dimesse è maggiore, quindi abbandonano meno dei maschi. (chi 0,41).

Successivamente abbiamo considerato le medie dei giorni di permanenza nella struttura tra maschi e femmine: 98 giorni di media per i maschi e 142 giorni per le femmine che hanno concluso il programma, contro 63 giorni per i maschi e 64 giorni per le femmine che hanno interrotto il trattamento. Da questi dati è possibile affermare che le donne dimesse tendono a rimanere più tempo rispetto ai maschi, quindi le donne vengono maggiormente dimesse ma rimangono anche più tempo in struttura. (chi 0,10)

L’importanza della terapia sostitutiva.

I pazienti sono stati divisi tra coloro che prendevano terapia sostitutiva (metadone e buprenorfina) e i pazienti che non la assumevano, correlati all’esito del programma. Nei dimessi, 27 non avevano terapia sostitutiva e 17 la assumevano, nelle persone che hanno interrotto, 17 non avevano terapia sostitutiva e 9 la assumevano. Dalla nostra correlazione non sembra risultare che ci sia una differenza statistica significativa fra i due gruppi, è possibile affermare che l’uso o meno di una terapia sostitutiva non sembra influire sull’esito del programma (chi 0,73).

L’importanza della terapia farmacologia relativa ai neurolettici.

Nei due gruppi di pazienti, dimessi o che hanno interrotto, è stata effettuata una correlazione relativa all’uso di neurolettici, nei dimessi 26 avevano un neurolettico e 18 non lo assumevano, nelle persone che hanno interrotto 15 erano in terapia e 11 non lo erano.

Da questa correlazione non sembra esserci una differenza statistica rilevabile, in questo caso è possibile affermare che la somministrazione di neurolettici non influisca nella ritenzione al trattamento (chi 0,909).

Inoltre correlando la somministrazione di un neurolettico nei maschi e nelle femmine che hanno interrotto il programma o lo hanno concluso, si può notare una differenza significativa, sebbene l’utilizzo dei neurolettici sembri non influire nel trattamento. Nel particolare si osserva che le donne che assumono un neurolettico tendono ad essere maggiormente dimesse. (chi 0,30).

Alla ricerca dei fattori di ritenzione con l’MMPI2.

Una compromissione psicopatologica può essere un fattore che porta ad abbandonare il programma? Abbiamo cercato di rispondere a questa domanda servendoci dei test MMPI2 somministrati ai pazienti e sono state prese in considerazione le 8 scale cliniche dell’MMPI2 ed i punti T delle singole scale con valore maggiore o uguale a 80 (valore soglia per ipotizzare una patologia grave in atto).

Su 70 pazienti sono stati valutati 52 test validi, di cui 37 di pazienti che sono stati dimessi e 15 di pazienti che hanno interrotto il programma.

Confrontando il numero di MMPI2 somministrati con il numero di pazienti che presentavano un valore maggiore o uguale a 80 in almeno una singola scala clinica, che hanno interrotto il programma o che sono stati dimessi, si è notato non esserci una differenza statistica valida. Sembrerebbe, quindi, che l’abbandono o la riuscita del programma terapeutico non dipenda da una patologia grave in atto.(chi 0,71). Fattore che invece sembra avere una alta significatività è quello sulle differenze di genere, ossia i test MMPI2 dei maschi e delle femmine che presentano valori maggiori di 80 almeno in una scala clinica. Su 18 test di femmine 14 hanno almeno una scala clinica di base superiore a 80, su 34 test di maschi 14 presentano valori maggiori o uguali a 80. Dalla correlazione (chi 0,09) sembra possibile affermare che le donne hanno una maggiore patologia grave in atto rispetto agli uomini e quindi secondo l’MMPI2 un quadro clinico più compromesso.

Analizzando singolarmente le varie scale cliniche si evince che i pazienti che presentano valori maggiori o uguali a 80 nelle scale D, Sc, Pt, comunemente dette scale della depressione, schizofrenia e psicastenia, tendono ad abbandonare di meno e quindi a concludere il programma terapeutico, D (chi 0,33), Sc (chi 0,21), Pt (chi 0,41).

Viceversa i pazienti che presentano valori maggiori o uguali a 80 nelle scale Ma e Hy, comunemente dette ipomania e conversione/isteria, tendono ad abbandonare maggiormente il programma terapeutico, Ma (chi 0,07) e Hy (chi 0,16).

Per le scale cliniche Pa, Pd e Hs generalmente dette paranoia, deviazione psicopatica e ipocondria, presentano i valori del test chi elevati, quindi non significativi, sembrerebbe che l’avere punteggi superiori o uguali a 80 in queste scale non influisca ai fini dell’esito.

Conclusioni

Nella nostra ricerca abbiamo cercato di capire quali siano le variabili critiche che agiscono sulla ritenzione e quando e come esse giochino per poter individuare i fattori che aiutano a terminare il programma terapeutico. Come primo dato osservabile possiamo notare un indice di ritenzione del 63%. Di 70 utenti 26 abbandonano il programma. Secondo la letteratura, chi interrompe ha una probabilità di ricaduta tre volte superiore rispetto agli utenti dimessi, va però detto e sottolineato che non vale il ragionamento inverso per cui se sono positivi i dati sulla ritenzione non si può affermare che i risultati sull’utente saranno necessariamente positivi.

In seguito alle correlazioni svolte, abbiamo notato che le donne tendono ad essere dimesse maggiormente rispetto agli uomini e rimangono in struttura per più tempo. Va, inoltre, segnalata la presenza nelle donne, secondo il test MMPI2, di più disturbi clinici e quindi una maggiore comorbilità. Questo dato farebbe supporre che l’essere più gravi possa essere in questa struttura un fattore di ritenzione.

Per quanto riguarda la terapia agonista, cioè l’utilizzo di metadone o buprenorfina, non sembra influire, nel campione osservato, ai fini dell’esito, quindi non sembra essere un fattore di ritenzione. Allo stesso modo l’utilizzo di neurolettici tipici/atipici non può essere considerato un elemento che favorisce un buon esito del programma,almeno nella nostra ricerca perché abbiamo pra chi ha dimesso e chi ha interrotto il programma non vi è una differenza significativa rispetto al trattamento con neurolettici tipici ed atipici.

Nella seconda parte della ricerca, abbiamo cercato di capire se alcune caratteristiche di personalità dei pazienti avrebbero potuto influire sull’esito del percorso. Per fare ciò abbiamo utilizzato il test MMPI2 che, anche se probabilistico, delinea chiaramente la presenza di patologia. La scelta di questo test è nata dalla esigenza di utilizzare uno strumento riconosciuto dalla comunità scientifica. Ai fini della ritenzione si è riscontrato che avere punteggi alti nelle scale dette generalmente Depressione, Schizofrenia e Psicoastenia accomuna i pazienti che vengono dimessi. D’altro canto avere punteggi alti nelle scale di base dette Ipocondria e Conversione/Isteria sembra essere fattore di maggiore interruzione.

In conclusione la maggior parte del lavoro si basa prettamente sull’osservazione di caratteristiche che si accomunano e si differenziano nei soggetti. Si ritiene che i dati presentati sono solo un invito ad approfondire la conoscenza delle caratteristiche psicopatologiche.

Leonardo Montecchi, Psichiatra Psicoterapeuta A.S.L. di Rimini, Direttore della scuola di prevenzione Josè Bléger

Michele Maurizio D’Alessio, psicologo tirocinante dell’Università di Urbino

Antonio Nigro, psicologo tirocinante dell’Università di Urbino

Riferimenti Bibliografici

American Psychiatric Association (A.P.A.) Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali Text Revised (DSM-IV-TR) Masson (2000) Milano.

MMPI2 Minnesota Multiphasic Inventory 2